Załącznik nr 5 - Formularz składkowy

oznaczenie sprawy: RA-TL – 17/2013
załącznik nr 5
FORMULARZ SKŁADKOWY
NaleŜy wypełnić wszystkie pozycje poniŜszych tabel:
Tabela nr 1 – składki za cały okres ubezpieczenia
Lp.
Przedmiot/Zakres ubezpieczenia
1.
Składki RAZEM w
okresie od 29.08.2013 do
28.08.2014
Składki RAZEM w
okresie od 29.08.2014 do
28.08.2015
3.
4.
2.
1.
Obowiązkowe OC posiadacza pojazdu
(22 pojazdy zgodnie z zał. nr 2 do SIWZ)
2.
Autocasco (AC/KR): 3 pojazdy zgodnie z
zał. nr 2 do SIWZ
3.
NNW komunikacyjne S.U. 10 000,00 zł
(16 pojazdów zgodnie z zał. nr 2 do SIWZ)
4.
ASS Europa ( 4 pojazdy zgodnie z zał. nr 2
do SIWZ)
Łącznie składki za OC, AC/KR i NNW, ASS
w kaŜdym z okresów
Suma kolumn 3 i 4 (suma łącznych składek obu
okresów) WYSOKOŚĆ CENY ŁĄCZNEJ OFERTY
Tabela nr 2 – Stawki autocasco/składki OC/ASS/NNW/ – na 1 pojazd za 12 m-cy
Stawki/składki na jeden pojazd
Rodzaj pojazdu
OC (w zł)
AC w %
NW (w zł)
ASS (w zł)
Osobowy o pojemności >1800 cm
CięŜarowy o ład. pon. 2,5 T
n/d
CięŜarowy o DMC o ład pow. 2,5 T
n/d
n/d
Bus ( 15 miejsc)
n/d
n/d
Autobus (20 miejsc)
n/d
n/d
Ciągnik rolniczy
n/d
Przyczepa
n/d
kombajn
n/d
n/d
n/d
n/d
.........................................................................................................................
P O D P I S
W Y K O N A W C Y
strona 1 z 1