BGP 4 mini_makietka

4
Postępowanie z niepłodną parą
Biblioteka
ginekologa praktyka
pod redakcją prof. dr. hab. n. med. Mirosława Wielgosia
Postępowanie
z niepłodną parą
4
Publikacja powstała dzięki współpracy z firmą
Postępowanie
z niepłodną parą
Gdańsk 2010
Redaktor prowadzący:
Agnieszka Frankiewicz
Redakcja:
Sylwia Węgrzyn
Korekta:
Michał Mikołajczak
Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
Copyright © Via Medica
ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk
tel.: (58) 320 94 94, faks: (58) 320 94 60
www.viamedica.pl
ISBN seria: 978–83–7555–245–4
ISBN tom 4: 978–83–7555–334–5
Gdańsk 2011
Spis treści
1.
Epidemiologia niepłodności
1
2.
Etiologia niepłodności
5
3.
Diagnostyka niepłodności kobiecej
13
3.1.
3.2.
14
15
15
15
15
16
16
16
17
17
17
18
19
19
19
22
23
23
23
3.3.
3.4.
Kiedy rozpoczynać diagnostykę niepłodności
Badanie podmiotowe
3.2.1. Wiek kobiety
3.2.2. Tryb życia, sposób odżywiania, używki, pożycie seksualne
3.2.3. Czas trwania niepłodności
3.2.4. Wywiad ginekologiczny
3.2.5. Wywiad rodzinny
3.2.6. Wywiad ogólny
Badanie przedmiotowe
3.3.1. Masa ciała i wzrost
3.3.2. Badanie ginekologiczne
3.3.3. Skóra
3.3.4. Czynność serca, ciśnienie tętnicze
Badania dodatkowe
3.4.1. Badania hormonalne
3.4.2. Badanie ultrasonograficzne
3.4.3. Histerosalpingografia
3.4.4. Histeroskopia
3.4.5. Laparoskopia
4.1. Farmakologiczna stymulacja owulacji
4.1.1. Wprowadzenie
4.1.2. Cytrynian klomifenu
4.1.3. Połączenie cytrynianu klomifenu z innymi lekami
4.1.4. Inhibitory aromatazy
4.1.5. Metody chirurgiczne
4.1.6. Stymulacja owulacji preparatami gonadotropin
4.1.7. Fizjologiczne podstawy działania gonadotropin
4.1.8. Protokoły stymulacji z zastosowaniem preparatów gonadotropin
4.1.9. Monitorowanie leczenia gonadotropinami
4.1.10.Stymulacja owulacji w przypadku hipogonadyzmu
hipogonadotropowego
26
26
27
29
30
31
31
32
33
34
35
4.2. Chirurgiczne metody leczenia niepłodności
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4.2.4.
4.2.5.
4.2.6.
4.2.7.
4.2.8.
4.2.9.
4.2.10.
4.2.11.
Wstęp
Laparoskopowa ocena narządów miednicy mniejszej
Czynnik jajowodowy
Ciąża pozamaciczna
Mięśniaki macicy
Polipy endometrialne
Przegrody macicy
Zrosty wewnątrzmaciczne
Endometrioza
Zespół policystycznych jajników
Laparoskopia w technikach wspomaganego rozrodu
4.3. Inseminacja domaciczna
4.3.1.
4.3.2.
4.3.3.
4.3.4.
4.3.5.
4.3.6.
4.3.7.
4.3.8.
Wstęp
Technika wykonywania zabiegu
Wskazania
Przygotowanie pacjentki
Leki stosowane w stymulacji owulacji
Preparatyka nasienia do inseminacji
Wyniki
Powikłania po inseminacji
4.4. Leczenie niepłodności metodą pozaustrojowego
zapłodnienia
4.4.1.
4.4.2.
4.4.3.
4.4.4.
4.4.5.
Szczegółowe wskazania i kwalifikacje do leczenia metodą
zapłodnienia pozaustrojowego
Postępowanie w laboratorium embriologicznym
Przeniesienie zarodka do macicy (ET — transfer zarodka)
Suplementacja fazy lutealnej
Mity o pozaustrojowym zapłodnieniu
37
37
38
38
40
41
42
42
43
43
45
48
50
50
50
51
53
53
54
54
55
56
59
64
66
69
69
5. Niepłodność męska
73
5.1.
74
74
74
75
76
76
78
80
80
81
81
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
Badanie andrologiczne
5.1.1. Wywiad
Aktualny stan zdrowia, istniejące schorzenia i przyjmowane leki
Styl życia mężczyzny, nałogi i używki
5.3.1. Warunki pracy
Badanie przedmiotowe
Badanie nasienia
Ocena ultrasonograficzna
Badania hormonalne
Biopsja jądra
Leczenie niepłodności męskiej
6.
Immunologiczne aspekty niepłodności
86
6.1.
6.2.
6.3.
86
88
88
88
89
90
92
93
95
96
96
97
6.4.
6.5.
6.5.1.
6.6.
7.
Powikłania leczenia niepłodności metodą
pozaustrojowego zapłodnienia
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
8.
Tolerancja immunologiczna układu matka–płód
Immunodiagnostyka
Przesłanki teoretyczne a wyniki badań klinicznych
6.3.1. Zgodność antygenów HLA
6.3.2. Komórki NK
6.3.3. Przeciwciała przeciwfosfolipidowe
6.3.4. Przeciwciała przeciwplemnikowe
6.3.5. Przeciwciała przeciwtarczycowe
6.3.6. Przeciwciała przeciwjądrowe
6.3.7. Przeciwciała przeciwjajnikowe
Immunoterapia
6.4.1. Immunoterapia limfocytami partnera lub dawcy (LIT)
i dożylnym wlewem immunoglobulin (IVIG)
6.4.2. Steroidy
Leczenie zaburzeń na tle autoimmunologicznym
Kwas acetylosalicylowy i heparyny
Obowiązujące rekomendacje
Zespół
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
7.1.4.
7.1.5.
7.1.6.
hiperstymulacji jajników
Definicja
Epidemiologia
Etologia i czynniki ryzyka
Klasyfikacja
Zapobieganie OHSS
Postępowanie w przypadku wystąpienia OHSS (wg ASRM,
American Society for Reproductive Medicine — 2008)
7.1.7. Podsumowanie
Krwawienie po pobraniu komórek jajowych
7.2.1. Krwawienie z pochwy
7.2.2. Krwawienie do jamy otrzewnej
7.2.3. Podsumowanie
Stan zapalny miednicy mniejszej
7.3.1. Profilaktyka
7.3.2. Leczenie
7.3.3. Podsumowanie
Nieprawidłowe umiejscowienie ciąży
7.4.1. Ciąża pozamaciczna
7.4.2. Ciąża heterotopowa
7.4.3. Podsumowanie
Ciąża po rozrodzie wspomaganym
98
98
98
99
103
103
103
103
103
104
105
106
107
108
108
108
109
109
109
109
110
110
110
111
111
114
Autorzy
prof. dr hab. n. med. Leszek Bablok1
lek. Przemysław Ciepiela2
lek. Wojciech Dziadecki1
dr n. med. Stanisław Frącki1
dr n. med. Barbara Grzechocińska1
prof. dr hab. n. med. Paweł Kamiński1
prof. dr hab. n. med. Waldemar Kuczyński3
prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa2
dr n. med. Piotr Marianowski1
prof. dr hab. n. med. Leszek Pawelczyk4
dr n. med. Michał Radwan5
dr n. med. Iwona Szymusik1
prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś1
prof. dr hab. n. med. Sławomir Wołczyński6
1I
Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
2 Klinika Medycyny Rozrodu i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
w Szczecinie
3 Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
4 Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Katedry Ginekologii, Położnictwa
i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
5 Centrum Leczenia Niepłodności „Gameta” w Łodzi
6 Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytet Medyczny
w Białymstoku
1.
Epidemiologia niepłodności
Leszek Pawelczyk
Niepłodność (sterilitas) definiuje się jako niemożność zajścia w ciążę po
roku regularnego współżycia (4 razy w tygodniu) bez stosowania antykoncep−
cji. Problem ten dotyczy około 10–15% par w wieku rozrodczym [1]. W poje−
dynczym cyklu płciowym prawdopodobieństwo wystąpienia zapłodnienia i
rozwoju ciąży wynosi 20%. Do niezamierzonej bezdzietności może prowadzić
ograniczona płodność pary lub każdego partnera indywidualnie. Płodność
człowieka jest złożonym zjawiskiem, zależnym od prawidłowej budowy i funk−
cji narządów płciowych. Czynnik żeński odpowiada za około 45–65% przy−
padków niepłodności, czynnik męski — za 25–45%, a problem u obojga
partnerów znajduje potwierdzenie w około 10% przypadków. Ocenia się, że w
populacji ogólnej 84% kobiet ma szansę na zajście w ciążę w ciągu jednego
roku starań. Odsetek ten wzrasta do 92% po dwóch latach.
Wiek kobiety jest jednym z najważniejszych parametrów warunkują−
cych zdolność rozrodczą. Znaczące obniżenie potencjału rozrodczego
kobiety ma miejsce po 35. roku życia, a w wieku 45 lat osiąga wartości
minimalne [2]. Odsetek ciąż u kobiet między 26. a 30. rokiem życia wyno−
si 74%, podczas gdy w grupie wiekowej powyżej 35. roku życia jest on
najniższy [3]. Prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka zmniej−
sza się o około 3,5% na rok po 30. roku życia [4]. Liczba ciąż uzyskiwa−
nych po zastosowaniu procedury IVF również zależy od wieku kobiet. Od−
setek żywych urodzeń na każdy rozpoczęty cykl hiperstymulacji jajników
wynosi ponad 20% dla kobiet w przedziale wiekowym 23–34 lata i obniża
się do 9% w 40. roku życia. Zmniejszenie odsetka żywych urodzeń wiąże
się również z zależnym od wieku wzrostem utraty ciąż. Odsetek poronień
samoistnych w cyklach naturalnych jest stały przed 30. rokiem życia i
wynosi 7–15%, wzrasta do 17–28% w przedziale wiekowym 35–39 lat i
osiąga 34–52% u kobiet powyżej 40. roku życia [5]. Zależny od wieku
1