Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. B. Chrobrego 1/10 58

...................................
( data wpływu )
Okręgowa Izba
Pielęgniarek i Położnych
ul. B. Chrobrego 1/10
58-300 Wałbrzych
WNIOSEK
wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że
a) pielęgniarka / położna posiada kwalifikacje zgodne z wymaganiami
wynikającymi z przepisów prawa Unii Europejskiej,*
b) oraz zaświadczenia o przebiegu pracy zawodowej.*
1.
2.
3.
4.
5.
Imię / imiona ....................................................................................................................
Nazwisko: .........................................................................................................................
Nazwisko rodowe : ..........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia : ............................................................................................
Adres zamieszkania : ........................................................................................................
Miejscowość , kod
...........................................
ulica
......................
nr domu,
......................
......................................
nr mieszkania
telefon
6. Tytuł zawodowy : ............................................................................................................
7. Numer prawa wykonywania zawodu : ..........................................................................
Wydane przez : ...............................................................................................................
Data wydania : ................................................................................................................
8. Numer rejestru : ..............................................................................................................
9. Nr PESEL : .............................................................. NIP : .............................................
10. Seria i numer dowodu osobistego : ..............................................................................
11. Nr paszportu : ...................................................................................................................
12. Obywatelstwo : ................................................................................................................
13. Wyjazd do : .....................................................................................................................
( nazwa kraju na terenie którego zainteresowany(a) zamierza wykonywać zawód)
Przebieg pracy zawodowej :
LP. Okres zatrudnienia od..- do. Stanowisko pracy
................................................................
( miejscowość , data )
* niepotrzebne skreślić
* wypełnić czytelnie drukowanymi literami
Nazwa zakładu, adres
............................................................
( czytelny podpis wnioskodawcy)
odwróć!
1
Załączniki do wniosku:
1. Świadectwa pracy lub inne dokumenty potwierdzające doświadczenie zawodowe, w
których jest informacja o okresie zatrudnienia oraz o rodzaju stosunku prawnego
jaki łączył wnioskodawcę z pracodawcą / zleceniodawcą.
a) co najmniej trzy kolejne lata w ciągu pięciu lat przed dniem wydania zaświadczenia
dla licencjata pielęgniarstwa / licencjata położnictwa,
b) co najmniej pięć kolejnych lat w ciągu siedmiu lat przed dniem wydania
zaświadczenia dla pielęgniarki / pielęgniarki dyplomowanej, położnej.
2. Kserokopia dowodu osobistego + oryginał do wglądu
3. Kserokopia paszportu + oryginał do wglądu
4. Potwierdzenie opłacania składek członkowskich.*
5. Kserokopię dyplomu i oryginał do wglądu
6. Kserokopię prawa wykonywania zawodu i oryginał do wglądu
7. Zaświadczenie zdrowia , że może wykonywać zawód pielęgniarki / położnej.
Uwaga : kserokopie wszystkich dokumentów o których mowa wyżej muszą być
potwierdzone za zgodność z oryginałem. Potwierdzenia dokumentów można dokonać
w sekretariacie OIPiP po przedstawieniu oryginałów do wglądu lub można
dołączyć kserokopię w/w dokumentów potwierdzone przez polskiego notariusza.
* Na podstawie uchwały VI Krajowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych
z dnia 7 grudnia 2011r roku § 2 i 3
2