informacja własna – podmiot gospodarczy

INFORMACJA WŁASNA – PODMIOT GOSPODARCZY
WNIOSKODAWCA
Klient Bank/ Leasing
tak nie
nr Klienta __________
Właściciel/Reprezentant
Klient Bank/ Leasing
tak nie
nr Klienta __________
nazwa _____________________________________________________
nazwisko ___________________________________________________
NIP _____________________
REGON ________________________
imię _______________________________________________________
Siedziba i adres ____________________________________________
imię ojca ____________________ imię matki ______________________
_________________________________________________________
PESEL _______________
_________________________________________________________
adres zameldowania __________________________________________
telefon _______________ tel. kom. ________________ fax _____________
___________________________________________________________
forma prawna _______________________________________________
___________________________________________________________
data utworzenia _____________ liczba pracowników ________________
adres zamieszkania ___________________________________________
branża _____________________________________________________
___________________________________________________________
bank _______________________________________________________
___________________________________________________________
nr dowodu osobistego _________________
tak nie
nr rozliczeniowy banku _________________________________________
rezydent
nr konta ____________________________________________________
telefon _______________ tel. kom. ________________ fax _____________
posiadane karty kredytowe _____________________________________
miejsce urodzenia ____________________ data urodzenia___ ___ _____
obywatelstwo________________________________________________
przychód za rok bieżący ____________________________________ (PLN)
stan cywilny _________________________________________________
Zysk  Strata
dzieci pozostające na utrzymaniu_______
_________________________________________ (PLN)
odbyta służba wojskowa tak
 nie
przychód za rok ubiegły ____________________________________ (PLN)
zawód wyuczony _____________________________________________
Zysk  Strata
zawód wykonywany ___________________________________________
_________________________________________ (PLN)
Wypełniają podmioty prowadzące pełną księgowość
Wypełniają osoby fizyczne
Prowadzące działalność gospodarczą/spółki cywilne
majątek trwały __________________________________________ (PLN)
majątek obrotowy ________________________________________ (PLN)
miesięczny dochód netto __________________________________ (PLN)
suma aktywów __________________________________________ (PLN)*
inne miesięczne przychody _________________________________ (PLN)
kapitał własny __________________________________________ (PLN)
miesięczny czynsz ________________________________________ (PLN)
posiadane nieruchomości i ich szacunkowa wartość w PLN:
zobowiązania krótkoterminowe _____________________________ (PLN)
___________________________________________________________
w tym kredyty __________________________________________ (PLN)
___________________________________________________________
pozostałe obciążenia miesięczne ____________________________ _(PLN)
zobowiązania długooterminowe _____________________________ (PLN)
poręczenia ______________________________________________ (PLN)
w tym kredyty __________________________________________ (PLN)
kredyty ________________________________________________ (PLN)
pozostały majątek i jego szacunkowa wartość ___________________ (PLN)
suma pasywów __________________________________________ (PLN)
Pozwolenie na pobyt ważne do* _________________
Pozwolenie na pracę ważne do* __________________
Adres w kraju pochodzenia* ____________________________________
___________________________________________________________
na terytorium RP działalność jest prowadzona w formie
oddziału
przedstawicielstwa
przedsiębiorstwa
* wypełniają obcokrajowcy
49 24 06 15
1/4
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam/my, iż:
• na przedsiębiorstwie, którego jestem właścicielem/reprezentantem,
nie ciążą zaległe zobowiązania podatkowe ani należności z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne;
1. Oświadczam/my, iż:
• na przedsiębiorstwie, którego jestem właścicielem/reprezentantem,
nie ciążą zaległe zobowiązania podatkowe ani należności z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne;
• wobec
• przetwarzanie przez Volkswagen Bank Polska S.A. orzeczeń (tj. wyro-
przedsiębiorstwa, którego jestem właścicielem/reprezentantem, nie toczą się postępowania sądowe, egzekucyjne lub administracyjne, które mogą mieć wpływ na zdolność wykonania zobowiązań
z umowy kredytu oraz, że nie został złożony wniosek o wszczęcie postępowania układowego lub upadłościowego;
• roczny obrót netto przedsiębiorstwa nie przekroczył w co najmniej
jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych równowartości w złotych
kwoty 50 000 000 EUR oraz, że suma aktywów bilansu na koniec co
najmniej jednego z dwóch ostatnich lat nie przekroczyła równowartości w złotych 43 000 000 EUR. Wartości przeliczone według kursu średniego euro ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego
w dniu sporządzania bilansu przedsiębiorcy.
• uprzedzony, że przedłożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu, nierzetelnego,
pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia finansowego, w szczególności kredytu lub
pożyczki pieniężnej, zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 06 kwietnia
1997 r. Kodeks karny stanowi czy zabroniony pod groźbą kary, wyżej
wymienione dane są prawdziwe i rzetelne oraz potwierdzam je własnoręcznym podpisem.
2.W celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz realizacji umowy kredytu,
wyrażam/my zgodę na:
• weryfikację informacji dotyczących sytuacji prawnej, finansowej i majątkowej przedsiębiorstwa w miejscu prowadzenia działalności gospodarczej przez działającą na zlecenie Banku firmę w ramach zawartej
umowy outsourcingu
ków, postanowień, nakazów zapłaty oraz uchwał) wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym, które mnie dotyczą i są
niezbędne do zawarcia i realizacji umowy kredytu;
• gromadzenie,
przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, Warszawie – Biuro Obsługi
Klienta przy ul. Postępu 17A, zwane dalej BIK, przekazanych przez Bank,
a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących
tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przez mnie
wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych,
przez okres nie dłuższy niż 2 lata, od dnia otrzymania przez BIK takiej
informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
3. Upoważniam Volkswagen Bank Polska S.A:
• do uzyskania z właściwego Urzędu Skarbowego oraz właściwego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych/Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego informacji donośnie regulowania należności z tytułu zobowiązań podatkowych, składek na ubezpieczenia społeczne oraz wszelkich informacji z innych źródeł, koniecznych do oceny wiarygodności
i zdolności kredytowej;
• na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003
r. o udostępnianiu informacji gospodarczych, do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie
– Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
4.Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Banku o wszelkich
zmianach imienia i nazwiska, adresu zamieszkania, danych zawartych
w dokumentach potwierdzających tożsamość wskazanych w niniejszym
wniosku oraz załącznikach do niego przekazanych Bankowi.
5.W celu oceny mojej zdolności finansowej do spłaty zobowiązań oraz
sprawdzenia łącznego zaangażowania finansowego w Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce oraz Volkswagen Bank Polska S.A.
z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, wyrażam zgodę* na:
• udostępnienie przez Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce do Volkswagen Bank Polska S.A. informacji o wysokości zadłużenia
i historii spłat należności z tytułu trwających oraz zakończonych umów
zawartych z Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce;
• udostępnienie przez Volkswagen Bank Polska S.A. do Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce informacji o wysokości zadłużenia i historii spłat należności z tytułu trwających oraz zakończonych
umów kredytowych zawartych przeze mnie z Volkswagen Bank Polska S.A. przed zawarciem umowy z Volkswagen Bank Polska S.A. oraz
w trakcie jej trwania.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
___________________________________________________________
Data i podpis Wnioskodawcy
___________________________________________________________
Data i podpis Współmałżonka Wnioskodawcy
(z wyłączeniem spółek prawa handlowego)
49 24 06 15
2/4
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
Wyrażam* zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych** przez Volkswagen Bank Polska S.A., VVolkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce
i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, w celach marketingowo-promocyjnych ich usług i produktów oraz w celach marketingowo-promocyjnych usług i produktów Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44.
Jest mi wiadome, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia, a podanie danych jest dobrowolne.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
**) zgoda na przetwarzanie danych w celach marketingowych dotyczy Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną
Wyrażam* zgodę na przesyłanie mi przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r.
o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
Upoważniam* Volkswagen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, do udostępnienia moich danych osobowych (imię, nazwisko, nr Pesel,
adres do korespondencji, adres e-mail, nr telefonu) w celach marketingowych do Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – obie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie upoważniam
___________________________________________________________
Data i podpis Wnioskodawcy
Wyrażam* zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych** przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce
i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, w celach marketingowo-promocyjnych ich usług i produktów oraz w celach marketingowo-promocyjnych usług i produktów Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44.
Jest mi wiadome, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia, a podanie danych jest dobrowolne.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
Wyrażam* zgodę na przesyłanie mi przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
Upoważniam* Volkswagen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, do udostępnienia moich danych osobowych (imię, nazwisko, nr Pesel,
adres do korespondencji, adres e-mail, nr telefonu) w celach marketingowych do Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – obie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie upoważniam
____________________________________________________________
Data i podpis Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta
Wyrażam* zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych** przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce
i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, w celach marketingowo-promocyjnych ich usług i produktów oraz w celach marketingowo-promocyjnych usług i produktów Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44.
Jest mi wiadome, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia, a podanie danych jest dobrowolne.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
Wyrażam* zgodę na przesyłanie mi przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
Upoważniam* Volkswagen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, do udostępnienia moich danych osobowych (imię, nazwisko, nr Pesel,
adres do korespondencji, adres e-mail, nr telefonu) w celach marketingowych do Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – obie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie upoważniam
____________________________________________________________
Data i podpis Reprezentanta
49 24 06 15
3/4
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
Potwierdzam zgodność powyższych danych
Imię i nazwisko Sprzedawcy_________________________ Podpis_______________________________
Volkswagen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, jako administrator danych osobowych Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną, informuje, iż:
1) dane Wnioskodawcy będą przetwarzane w celach:
a) zawarcia oraz realizacji umowy z Volkswagen Bank Polska S.A.,
b) dokonania oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego,
c)statystycznych,
d) archiwizacji danych,
e)marketingu usług i produktów Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce, Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, i Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44, pod
warunkiem wyrażenia przez Wnioskodawcę zgody na przetwarzanie danych w tych celach,
f) świadczenia usług drogą elektroniczną, pod warunkiem wyrażenia przez Wnioskodawcę zgody,
2) dane Wnioskodawcy mogą być udostępnione:
a) podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa,
b)Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. w celach marketingowych, pod warunkiem
wyrażenia przez Wnioskodawcę zgody na udostępnienie danych,
c)Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce w celu uzyskania informacji o zaangażowaniu finansowym Wnioskodawcy, pod warunkiem
wyrażenia przez Wnioskodawcę zgody na udostępnienie danych;
3) Wnioskodawca ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania,
4) podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do zawarcia i realizacji umowy.
Volkswagen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, jako administrator danych osobowych Reprezentanta oraz Współmałżonka Właściciela/
Reprezentanta, informuje, iż:
1) dane Reprezentanta oraz Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta będą przetwarzane w celach:
a) zawarcia oraz realizacji umowy z Volkswagen Bank Polska S.A.,
b)statystycznych,
c) archiwizacji danych,
d)marketingu usług i produktów Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce, Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, i Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44, pod
warunkiem wyrażenia przez Reprezentanta / Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta zgody na przetwarzanie danych w tych celach,
e) świadczenia usług drogą elektroniczną, pod warunkiem wyrażenia przez Reprezentanta / Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta zgody,
2) dane Reprezentanta / Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta mogą być udostępnione:
a) podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa,
b)Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce oraz Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. w celach marketingowych, pod warunkiem
wyrażenia przez Reprezentanta / Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta zgody na udostępnienie danych,
3) Reprezentant / Współmałżonek Właściciela/Reprezentanta ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania,
4) podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do zawarcia i realizacji umowy.
49 24 06 15
4/4
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa