zamówienie na usługę dodatkową

Załącznik do Zarządzenia Wójta Gminy Psary
Nr 0050.41.2013 z dnia 28.06.2013r.
ZAMÓWIENIE NA USŁUGĘ DODATKOWĄ
1. MIEJSCE ZŁOŻENIA ZAMÓWIENIA
Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć zamówienie:
Urząd Gminy Psary
ul. Malinowicka 4
42-512 Psary
2. DANE IDENTYFIKACYJNE ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA SKŁADAJĄCEGO ZAMÓWIENIE
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Pesel:
Imię ojca:
Imię matki:
Sołectwo:
Miejscowość:
Ulica:
Kod pocztowy:
Poczta:
Nr domu:
Nr lokalu:
Numer telefonu kontaktowego:
Adres email:
(nie obowiązkowe)
2.1. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeżeli jest inny niż w 2.
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Kod pocztowy:
Poczta:
Nr domu:
Nr lokalu:
Adres email:
(nie obowiązkowe)
2.1.1. DANE PEŁNOMOCNIKA1
Imię:
Nazwisko:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Nr telefonu kontaktowego:
Nr lokalu:
3. DANE NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNLANE
Nr działki:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Ulica:
Kod pocztowy:
Poczta:
4. ZAPOTRZEBOWANIE NA SKORZYSTANIE Z USŁUGI DODATKOWEJ POLEGAJĄCEJ NA PODSTAWIENIU WORKA/
POJEMNIKA NA ODPADY BUDOWLANE I ROZBIÓRKOWE LUB PODSTAWIENIU POJEMNIKA NA ODPADY KOMUNALNE
ZMIESZANE. W CENE WLICZONY JEST RÓWNIEŻ ODBIÓR ODPADÓW I ICH ZAGOSPODAROWANIE
A) USŁUGA DODATKOWA DOTYCZĄCA ODPADÓW BUDOWALANYCH I ROZBIÓRKOWYCH
Lp. Rodzaj pojemnika
1
2
Worek o
pojemności
1 m³ wraz z usługą
odbioru i
zagospodarowania
odpadów
Kontener o
pojemności 3,5 m³
wraz z usługą
odbioru i
zagospodarowania
odpadów (kontener
podstawiany
na 3 dni)
Ilość sztuk
Data podstawienia worka /
kontenera
Ilość dodatkowych dni postoju
kontenera
Po zapełnieniu worka należy zgłosić
odbiór
Koszt usługi wynosi 140,00 zł brutto
…............ dni/ …................ rok
Koszt podstawienia kontenera na
3 dni oraz jego odbiór wynosi: 304,00 zł
brutto.
Koszt dodatkowego dnia postoju
kontenera wynosi: 50,00 zł brutto
3
4
5
Kontener o
pojemności 4,5 m³
wraz z usługą
odbioru i
zagospodarowania
odpadów (kontener
podstawiany
na 3 dni)
…............ dni/ …................ rok
Koszt podstawienia kontenera na
3 dni oraz jego odbiór wynosi: 358,00 zł
brutto.
Koszt dodatkowego dnia postoju
kontenera wynosi: 50,00 zł brutto
Kontener o
pojemności 5,5 m³
wraz z usługą
odbioru i
zagospodarowania
odpadów (kontener
podstawiany
na 3 dni)
…............ dni/ …................ rok
Koszt podstawienia kontenera na
3 dni oraz jego odbiór wynosi: 390,00 zł
brutto.
Koszt dodatkowego dnia postoju
kontenera wynosi: 50,00 zł brutto
Kontener o
pojemności 7 m³
wraz z usługą
odbioru i
zagospodarowania
odpadów (kontener
podstawiany
na 3 dni)
…............ dni/ …................ rok
Koszt podstawienia kontenera na
3 dni oraz jego odbiór wynosi: 444,00 zł
brutto.
Koszt dodatkowego dnia postoju
kontenera wynosi: 50,00 zł brutto
B) USŁUGA DODATKOWA DOTYCZĄCA ODPADÓW KOMUNALNYCH ZMIESZANYCH
Lp.
Rodzaj usługi
1
Jednorazowe
udostępnienie
dodatkowego
pojemnika o
pojemności 120l,
odbiór i
zagospodarowanie
odpadów
komunalnych
zmieszanych
Liczba dodatkowej usługi odbioru odpadów w
danym miesiącu
Styczeń
Luty
Marzec
Rok
Rok
Rok
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Rok
Rok
Rok
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Rok
Rok
Rok
Październik
Listopad
Grudzień
Rok
Rok
Rok
Okres świadczenia usługi
Od miesiąca …................... 20....r.
do miesiąca ….................... 20....r.
Koszt podstawienia pojemnika o poj.
120L oraz jego odbiór wynosi: 14,80 zł
brutto
ADNOTACJE ORGANU:
…..........................................................
(podpis)
OBJAŚNIENIA:
1. Należy dołączyć pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł na rachunek Urzędu Gminy Psary.
UWAGI:
Zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Psary w sprawie szczegółowego sposobu i zakresu świadczenia usług w zakresie
odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości i zagospodarowania tych odpadów, w zamian za
uiszczoną przez właściciela nieruchomości opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w ramach zakresu
podstawowego odpady komunalne zmieszane będą odbierane w ilości 60l na mieszkańca na miesiąc.
Zakres podstawowy gwarantuje odbiór opadów zmieszanych dwa razy w miesiącu w okresie od 1 maja do 30 września,
a raz w miesiącu od 1 października do 30 kwietnia.
W przypadku gdy zakres podstawowy jest nie wystarczający właściciel nieruchomości może zamówić podstawienie
i odbiór dodatkowego pojemnika na śmieci zmieszane o pojemności 120 l w cenie 14,80 zł brutto za sztukę.
Faktura za podstawienie dodatkowego pojemnika, jego odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych zmieszanych
będzie wystawiana właścicielowi nieruchomości każdorazowo po wykonaniu miesięcznej usługi.