pobierz

Acta Haematologica Polonica 2007, 38, Nr 4, str. 479–484
PRACA KAZUISTYCZNA – Case Report
KRZYSZTOF CHOJNOWSKI, JACEK TRELIŃSKI
Leczenie ostrej białaczki u Świadków Jehowy
– opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
Treatment of acute leukemia in Jehovah’s Witnesses
– a case report and review of the literature
Z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Tadeusz Robak
STRESZCZENIE
Leczenie ostrej białaczki u chorych, którzy ze względów religijnych odmawiają przyjmowania
preparatów krwi stanowi bardzo trudny problem dla hematologów. W pracy przedstawiamy
przypadek 27 letniego pacjenta, Świadka Jehowy, leczonego z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej T-komórkowej, powikłanej zespołem rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego. Chory
otrzymał standardową chemioterapię indukującą remisję (VCR + DNR + PZN +L-asp) i konsolidację. W leczeniu wspomagającym dla opanowania skazy krwotocznej stosowano kwas tranexamowy i cyklonaminę a w leczeniu niedokrwistości związanej z konsolidacją – erytropoetynę. Odmowa przyjmowania preparatów krwi ze względów religijnych nie powinna być powodem
rezygnacji ze standardowej terapii ostrej białaczki limfoblastycznej.
SŁOWA KLUCZOWE: Ostra białaczka – Chemioterapia – Świadkowie Jehowy – Przetoczenie krwi
SUMMARY
The refusal of Jehovah’s Witnesses with leukemia to accept transfusion provides a major clinical
challenge because of the myelosuppressive effects of chemotherapy. A case of 27-year-old Jehovah’s Witness with acute T-lymphoblastic leukemia complicated by disseminated intravascular
coagulation (DIC) is presented. He received standard induction (VCR + DNR + PZN + L-asp)
and consolidation chemotherapy. For treatment of haemorhagic diathesis and anaemia: tranexamic acid, etamsylate and erythropoietin were used. The refusal to accept blood transfusion
should not be the reason to resign from standard treatment of acute lymphoblastic leukemia.
KEY WORDS: Acute leukemia – Chemotherapy – Jehovah’s Witnesses – Blood transfusion
Współczesne leczenie ostrych białaczek polega na stosowaniu wieloetapowej intensywnej polichemioterapii. Stosowane obecnie programy leczenia indukującego
u osób dorosłych ≤ 60 rŜ. pozwalają na uzyskanie całkowitej remisji w >70% przypadków. Z kolei wprowadzenie do leczenia ostrych białaczek bardziej agresywnej konsolidacji pozwoliło na znaczne przedłuŜenie czasu trwania remisji. Leczenie wspomagające ma podstawowe znaczenie dla skutecznego przeprowadzenia intensywnej chemio-
480 K. CHOJNOWSKI, J. TRELIŃSKI
terapii i dla przeŜycia przez chorych okresu polekowej aplazji szpiku. Obejmuje ono
przede wszystkim leczenie zakaŜeń, niedokrwistości i skazy krwotocznej. Dlatego
leczenie ostrej białaczki u chorych, którzy ze względów religijnych odmawiają przyjmowania preparatów krwi stanowi bardzo trudny problem dla hematologów (1).
W praktyce klinicznej sytuacja taka dotyczy najczęściej Świadków Jehowy. Ten związek wyznaniowy, załoŜony przez Charlesa T. Russella w 1872 roku, liczy obecnie
około 6,5 miliona członków na całym świecie, a w Polsce ok. 127 000. Problem odmowy transfuzji krwi, wynika wg Świadków Jehowy z nakazu ,,powstrzymywania się
od krwi” wyraŜonego w Dziejach Apostolskich. Wystrzegają się oni jakiegokolwiek
uŜywania krwi, a co za tym idzie jej przyjmowania z pokarmem oraz transfuzji krwi.
Świadkowie Jehowy nie przyjmują krwi pełnej oraz jej czterech głównych składników
– krwinek czerwonych, leukocytów, płytek krwi oraz osocza. UŜycie innych preparatów krwiopochodnych jak np. koncentratów czynników krzepnięcia, immunoglobulin,
albumin pozostawiane jest osobistej decyzji kaŜdego z wyznawców tej religii. Świadkowie nie godzą się takŜe na przechowywanie i ponowne wprowadzanie do krwiobiegu ich własnej krwi, jednak moŜliwość wykorzystania najnowszych technik medycznych pozwalających utrzymać krew w obiegu zamkniętym jest pozostawiona własnemu osądowi pacjenta;
Choremu, na białaczkę który odmawia przyjęcia krwi i preparatów krwiopochodnych naleŜy wytłumaczyć istotę choroby i zasady jej leczenia, zwracając szczególną
uwagę na zagroŜenie Ŝycia wynikające ze skazy krwotocznej i niedokrwistości. Chory
musi mieć świadomość, Ŝe przetoczenie krwi czy koncentratu płytkowego jest zabiegiem ratującym Ŝycie. Jednak tylko nieliczni Świadkowie Jehowy w obliczu zagroŜenia Ŝycia wyraŜają zgodę na transfuzję krwi czy ewentualnie wybranych preparatów
krwiopochodnych. Lekarz jest zobowiązany uszanować wolę chorego. W takiej sytuacji lekarz hematolog często rezygnuje z leczenia indukującego remisję na rzecz monoterapii i leczenia paliatywnego. Czy jednak nie naleŜy podjąć ryzyka standardowej
chemioterapii, zwłaszcza u ludzi młodych?
OPIS PRZYPADKU
Chory DC lat 27 został przyjęty 17.02.2006 roku, do Kliniki Hematologii UM
w Łodzi z podejrzeniem ostrej białaczki. Choroba rozpoczęła się 2 tygodnie wcześniej
postępującym osłabieniem, objawami skazy krwotocznej i gorączką. W dniu przyjęcia
do Kliniki stan chorego był cięŜki. Stwierdzono bladość skóry i śluzówek, liczne wybroczyny i sińce w skórze, krwawienie z dziąseł i wybroczyny na śluzówkach jamy
ustnej oraz wysoką gorączkę – 40oC. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono
umiarkowaną niedokrwistość (HGB – 9.8g/dl), cięŜką małopłytkowość (12 G/l), hiperleukocytozę (61.1 G/l) z obecnością blastów, podwyŜszoną aktywność aminotransferaz
(AST – 156 U/l, ALT-52 U/l) i LDH (5755 U/l) oraz zaburzenia krzepnięcia charakterystyczne dla rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (INR-2.18, APTT – 41.4 s,
fibrynogen – 100mg/dl, D-dimery- 44.05 µg/ml) – wskaźnik wg ISTH wynosił 7. Na
Leczenie ostrej białaczki u Świadków Jehowy
481
podstawie mielogramu i badania immunofenotypowego rozpoznano ostrą białaczkę
limfoblastyczną T-komórkową. Chory ze względów religijnych (Świadek Jehowy) nie
wyraził zgody na przetoczenie koncentratów krwinek czerwonych i płytek krwi, świeŜo mroŜonego osocza oraz innych preparatów krwiopochodnych, chociaŜ był dokładnie poinformowany przez lekarza prowadzącego o istocie choroby, jej powikłaniach
jak i o sposobach leczenia. Wyraził natomiast zgodę na podjęcie ryzyka standardowego
leczenia indukującego remisję. JuŜ od pierwszego dnia pobytu chorego w klinice włączono przedleczenie prednizonem w osłonie omeprazolu, leki przeciwkrwotoczne
(kwas tranexamowy, witaminę K, cyklonaminę) i antybiotykoterapię. W początkowym
okresie leczenia nasiliły się objawy skazy krwotocznej, pod postacią krwawień z nosa
i śluzówek jamy ustnej ale ustąpiła gorączka i poprawił się stan ogólny chorego. W
tym czasie liczba płytek krwi obniŜyła się do 5 G/l a stęŜenie fibrynogenu do 64 mg/dl,
przy czym skróceniu uległy przedłuŜone czasy krzepnięcia i zmniejszyło się stęŜenie
D-dimerów. Po 7 dniach stosowania samego prednizonu włączono standardowe leczenie indukujące w pełnych dawkach (winkrystyna + farmorubicyna + l-asparaginaza +
prednizon). W trakcie cyklu najniŜsze wartości płytek krwi wynosiły 5 G/l, a stęŜenie
hemoglobiny 6.0 g/dl. Po dwóch tygodniach chemioterapii liczba płytek wzrosła do 94
G/l i równocześnie całkowicie znormalizowały się czasy krzepnięcia, a stęŜenie fibrynogenu wzrosło do 154 mg/dl. Od tego momentu rozpoczęto profilaktykę zmian białaczkowych w OUN poprzez dokanałowe podanie metotrexatu. W 4 tym tygodniu
cyklu wystąpiła gorączka neutropeniczna, którą opanowano empiryczną antybiotykoterapią. Badanie szpiku wykonane 7 dni po zakończeniu cyklu wykazało całkowitą remisję. Chory został zakwalifikowany do leczenia konsolidującego. W czasie konsolidacji
otrzymał preparat erytropoetyny o przedłuŜonym działaniu. NajniŜsze stęŜenie hemoglobiny w czasie cyklu wynosiło 7,7 g/dl, a liczba płytek zmniejszyła się do 35 G/l. Po
zakończeniu leczenia konsolidujacego i potwierdzeniu w badaniu szpiku całkowitej
remisji wdroŜono leczenie podtrzymujące.
DYSKUSJA
Leczenie ostrej białaczki u Świadków Jehowy stanowi bardzo trudny problem dla
hematologa. Brak moŜliwości prowadzenia skutecznego leczenia wspomagającego
często skłania lekarzy do odstąpienia od standardowej chemioterapii na rzecz leczenia
paliatywnego. Doniesienia z piśmiennictwa wskazują jednak, Ŝe moŜna u chorego na
ostrą białaczkę uzyskać całkowitą remisję stosując leczenie indukujące bez suplementacji krwi i płytek (2, 3). Większą szansę na przeŜycie indukcji mają chorzy na
ostrą białaczkę limfoblastyczną (OBL). W tej postaci białaczki, moŜna uzyskać remisję
choroby stosując mniej mielotoksyczne leczenie obejmujące winkrystynę, prednizon
i l-asparaginazę. Pierwszy przypadek OBL u 17-letniego Świadka Jehowy skutecznie
leczony według ww. programu opisał Boggs w 1985 roku (cyt wg 2). JednakŜe chory
zmarł na niedokrwistość w czasie wczesnego nawrotu choroby. Nousianen i wsp.
przedstawili dwóch chorych na OBL, którzy otrzymali pełną indukcję (winkrystyna,
482 K. CHOJNOWSKI, J. TRELIŃSKI
daunorubicyna, prednizon) i konsolidację bez przetoczeń krwi i płytek (4). Z kolei
Laszlo i wsp. uzyskali całkowitą remisję u 4 spośród pięciu Świadków Jehowy leczonych z powodu OBL (3). Do chwili obecnej pojawiło się szereg innych doniesień
dotyczących skutecznego leczenia OBL u członków tego związku wyznaniowego (5,
6, 7).
W przypadku przedstawionego przez nas chorego dodatkowym problemem było
powikłanie pod postacią rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (DIC). W dostępnej literaturze nie znaleźliśmy opisu leczenia OBL powikłanej DIC u Świadka Jehowy.
Koagulopatia ta rozwija się stosunkowo często w OBL zwłaszcza T-komórkowej.
Zwykle jednak ma przebieg subkliniczny. W przypadku naszego chorego występowały
objawy skazy krwotocznej czemu towarzyszyły znacznie przedłuŜone czasy krzepnięcia, bardzo niskie stęŜenie fibrynogenu i cięŜka małopłytkowość. W celu wyrównania
tych zaburzeń chory powinien otrzymać świeŜo mroŜone osocze lub krioprecypitat
oraz koncentrat płytek krwi na co nie wyraził zgody. Decydując się na leczenie indukujące remisję naleŜało brać pod uwagę niebezpieczeństwo nasilenia koagulopatii.
Z drugiej jednak strony jedyną moŜliwością opanowania DIC było jak najszybsze
wdroŜenie terapii przeciwbiałaczkowej czyli leczenia choroby podstawowej, która
wywołała to powikłanie. W przypadku prezentowanego chorego objawy laboratoryjne
DIC wycofały się w ciągu 14 dni od włączenia leczenia. Pomimo przejściowego nasilenia skazy krwotocznej nie wystąpiły krwawienia zagraŜające Ŝyciu.
Leczenie ostrej białaczki szpikowej (OBS) bez moŜliwości uzupełniania krwi i płytek jest związane z większą śmiertelnością (2, 3, 8). Wynika ona z dłuŜej utrzymującej
się aplazji szpiku po chemioterapii indukującej remisję. Cullis i wsp przedstawili trzy
przypadki chorych, Świadków Jehowy, z OBS (2). Dwie chore zmarły z powodu niedokrwistości, w tym jedna w 8 dniu leczenia a druga przed włączeniem chemioterapii.
Trzecia pacjentka przeŜyła leczenie indukcyjne, ale nie weszła w remisję. W trakcie
chemioterapii zgodziła się na przetoczenie koncentratu płytkowego. Podobne przypadki niepowodzeń w leczeniu OBS u Świadków Jehowy opisali równieŜ inni autorzy
(4, 8). Laszlo i wsp. przedstawili 5 chorych na OBS, naleŜących do Świadków Jehowy,
z których tylko u jednego uzyskano całkowitą remisję (3). Chory ten miał jednak rozpoznaną ostrą białaczkę promielocytową i był leczony kwasem all-trans retinowym
i daunorubicyną. Alternatywnym postępowaniem u chorych na OBS, którzy odmawiają leczenia preparatami krwi jest stosowanie mniej mielotoksycznej indukcji. Podejmowano próby stosowania w takich przypadkach małych dawek arabinozydu cytozyny
(9). Wandt i wsp. opisali z kolei dwie chore na OBS (matka i córka – Świadkowie Jehowy), które wprowadzono w remisję stosując cykl 3 + 7 w mniejszych dawkach a następnie przeprowadzono u nich allogeniczny przeszczep szpiku (6). Ostatnio opisano
skuteczne leczenie Świadka Jehowy z OBS za pomocą gemtuzumabu (10). Mazza
i wsp. na podstawie obserwacji 5 przypadków (3 OBL i 2 OBS) uwaŜają, Ŝe autologiczny przeszczep szpiku moŜe być przeprowadzony bez suplementacji krwi i płytek
(5).
Leczenie ostrej białaczki u Świadków Jehowy
483
Dotychczasowe doświadczenia wskazują, Ŝe nie naleŜy rezygnować ze standardowej chemioterapii u chorych, którzy odmawiają transfuzji preparatów krwi, zwłaszcza
w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej i promielocytowej.
Bardzo waŜne jest postępowanie mające na celu zmninimalizowanie następstw
niedokrwistości i małopłytkowości. NaleŜy do koniecznego minimum ograniczyć pobieranie krwi do badań laboratoryjnych, stosując w tym celu probówki pediatryczne.
Leczenie indukujące remisję powinno być rozpoczęte niezwłocznie po rozpoznaniu (o
ile nie ma innych przeciwwskazań) dzięki czemu moŜna skrócić okres utrzymywania
się niedokrwistości i małopłytkowości. Stosowanie erytropoetyny moŜe zmniejszyć
nasilenie niedokrwistości u niektórych chorych (7, 11). Z kolei skutki niedotlenienia
związane z niedokrwistością moŜna złagodzić poprzez stosowanie tlenoterapii. Pojawiły się równieŜ doniesienia o przetaczaniu Świadkom Jehowy z niedokrwistością
w przebiegu ostrej białaczki polimeryzowanej hemoglobiny bydlęcej (12). Dla zmniejszenia ryzyka krwawień u chorych z małopłytkowością zaleca się stosowanie leków
antyfibrynolitycznych (kwas tranexamowy, EACA) a dla zahamowania krwawień miesiączkowych u kobiet – leki hormonalne. W przypadku wystąpienia niebezpiecznych
krwawień związanych z małopłytkowością lub DIC skuteczny moŜe okazać się rekombinowany aktywny czynnik VII (13).
PIŚMIENNICTWO
1. Knuti KA, Amrein PC, Chabner BA i wsp. Faith, identity, and leukemia: when blood products are
not an option. Oncologist 2002; 7: 371–380.
2. Cullis J, Duncombe A, Dudley J i wsp. Acute leukaemia in Jehovah’s witnesses. Br J Haematol
1998; 100: 664-8.
3. Laszlo D, Agazzi A, Goldhirsch A i wsp. Tailored therapy of adult acute leukaemia in Jehovah's
Witnesses: unjustified reluctance to treat. Eur J Haematol 2004; 72(4): 264–267.
4. Nousiainen T, Jantunen E, Lahtinen R. Jehovah's Witnesses and acute leukemia. Am J Hematol.
1993; 43: 158–159.
5. Mazza P, Palazzo G, Amurri B i wsp. Acute leukemia in Jehovah's Witnesses: a challenge for hematologists. Haematologica. 2000; 85: 221–222.
6. Wandt H, Schaefer-Eckart K, Wilhelm M. Two allogeneic hematopoietic stem cell transplantations
without the use of blood-product support. Haematologica 2005; 90(9): 1292–1294.
7. Kalmuk A, Sonta-Jakimczyk D, Janik-Moszant A i wsp. Problem przetaczania krwi w chorobach
nowotworowych układu krwiotwórczego u dzieci wyznawców Świadków Jehowy. Wiad Lek 1998; 51
Suppl 4: 346–350.
8. Hargis J, Waddell D, Diehl L, Redmond J. Induction chemotherapyin Jehovah’s Witnesses with
leukaemia. Lancet 1990; 563–564.
9. Dainer P, Knupp C, Sartiano G. Low-dose cytosine arabinoside as an alternative treatment for
acute leukemia in Jehovah’s Witnesses. Am J Hematol 1992; 40: 156–157.
10. Bareford D, Odeh B, Narayanan S, Wiltshire S. Remission induction in a Jehovah's witness patient with acute myeloid leukaemia using gemtuzumab ozogamicin. Transfus Med 2005; 15: 445–448.
11. Menendez A, Svarch E, Martinez G, Hernandez P. Successful treatment of acute promyelocytic
leukemia using all-trans retinoic acid and erythropoietin in a Jehovah's Witness boy. Ann Hematol. 1998;
76: 43-44.
484 K. CHOJNOWSKI, J. TRELIŃSKI
12. Agrawal YP, Freedman M, Szczepiorkowski ZM. Long-term transfusion of polymerized bovine
hemoglobin in a Jehovah's Witness following chemotherapy for myeloid leukemia: a case report. Transfusion. 2005; 45: 1735–1738.
13. Chojnowski K, Treliński J. Rekombinowany aktywny czynnik VII (rVIIa) – uniwersalny lek
przeciwkrwotoczny? Zastosowanie rVIIa w leczeniu krwawień u chorych ze skazami płytkowymi. Acta
Haematol Pol 2007; 3: 303–309.
Praca wpłynęła do Redakcji 14.10.2007 r. i została zakwalifikowana do druku 5.11.2007 r.
Adres Autorów:
Kliniki Hematologii Uniwersytet Medycznego w Łodzi
Ul. Ciołkowskiego 2
93-510 Łódź, Polska
Tel. +(48)42 6895191
Fax +(48)42 6895192
e-mail: [email protected]