23. Międzynarodowy Festiwal Komiksu i Gier w Łodzi 2012 Karta

23. Międzynarodowy Festiwal Komiksu i Gier w Łodzi 2012
Karta zgłoszeniowa do konkursu na krótką formę komiksową
1. Imię ……………………………………………………………………
2. Nazwisko ……………………………………………………………...
3. Adres zameldowania ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
4. Adres korespondencyjny …………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
5. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………...
6. PESEL ……………………………………………………………………………………...
7. Telefon ……………………………………………………………………………………..
8. E-mail ………………………………………………………………………………………
9. Tytuł pracy …………………………………………………………………………………
10. Liczba plansz ………………………………………………………………………………
11. Oświadczenie
- Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie przez organizatorów konkursu,
zawartych w niniejszej karcie zgłoszeniowej danych osobowych w zakresie niezbędnym do
prawidłowego przeprowadzenia konkursu (w tym podanie do publicznej wiadomości imienia i
nazwiska: na wystawie konkursowej, w katalogu konkursowym oraz komunikacie z
werdyktem jury konkursowego).
- Akceptuję postanowienia regulaminu konkursu na krótką formę komiksową 23.
Międzynarodowego Festiwalu Komiksu i Gier w Łodzi 2012.
…………………………………………………………
podpis uczestnika (bądź opiekuna prawnego w przypadku osób niepełnoletnich)