WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zbieranie lub transport

...............................................
Miejscowość, data
.....................................................
Wnioskodawca
……………………………………..
.....................................................
Adres
Tel. ………………………………………………
Wydział Rolnictwa i Środowiska
Starostwa Powiatowego
w Ostrowcu Świętokrzyskim
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zbieranie lub transport odpadów
Na podstawie art. 41 ust. 1, art. 233 ust. 2, ust. 3 ustawy 14 grudnia 2012 r. o odpadach ( Dz. U.
z 2013 r. poz. 21 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na (zaznaczyć właściwe):
□ zbieranie
1.
2.
□ transport
odpadów.
Adres siedziby przedsiębiorcy / miejsca zamieszkania oraz adres głównego miejsca
wykonywania działalności gospodarczej:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidywanych do zbierania lub transportu
(w przypadkach gdy określenie rodzaju nie jest wystarczające do ustalenia zagrożeń, jakie mogą
powodować odpady niebezpieczne, wnioskodawca może zostać wezwany do podania podstawowego składu
chemicznego i właściwości odpadów; należy podać kod odpadu zgodny z rozporządzeniem Ministra
Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2014, poz. 1923):
Odpady przeznaczone do zbierania:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Kod odpadu
Rodzaj odpadu
1
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Odpady przeznaczone do transportu:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Kod odpadu
Rodzaj odpadu
2
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
3.
Oznaczenie obszaru i miejsca prowadzenia działalności:
Obszar prowadzenia działalności w zakresie transportu odpadów:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności w zakresie zbierania odpadów:
.......................................................................................................................................................
3
4.
5.
6.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzaju magazynowanych odpadów (w przypadku
zbierania odpadów):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wskazanie sposobu i środków transportu odpadów:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................……..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie
wykonywać działalność w zakresie zbierania lub transportu odpadów:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7.
Przewidywany okres wykonywania działalności w zakresie zbierania lub
transportu odpadów: .................................................................................
8.
Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności
objętej zezwoleniem:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9.
Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności
objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta
była prowadzona:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
10.
Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod zbierania odpadów:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Załączniki:
1. Dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie
prawnym (kopia aktualnie obowiązującego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub kopia
aktualnie obowiązującego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej).
4
2. Kopia aktualnego zaświadczenia o otrzymaniu w systemie identyfikacji podmiotów gospodarki
narodowej statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON (potwierdzone za zgodność
z oryginałem). NIP.
3. Oryginał dowodu uiszczenia opłaty skarbowej.
4. ........................................................................... *
* W przypadku magazynowania odpadów należy dostarczyć dokument potwierdzający posiadanie tytułu
prawnego do terenu, na którym mają być magazynowane odpady tj. prawo własności, użytkowanie wieczyste,
trwały zarząd, ograniczone prawo rzeczowe (użytkowanie, służebność, własnościowe prawo do lokalu
w spółdzielniach mieszkaniowych), stosunek zobowiązaniowy (dzierżawa, najem, użyczenie).
.......................................................................
podpis i imienna pieczątka uprawnionego
przedstawiciela wnioskodawcy
•
Opłata za zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie zbierania lub transportu odpadów:
616,00 zł powinna zostać dokonana na konto Urzędu Miasta Ostrowca Św.
5