Zgłoszenie robót rozbiórkowych

……………………………………………..
Głubczyce, dnia…………………
(imię i nazwisko)
……………………………………..
(adres zamieszkania)
……………………………………..
……………………………………..
(telefon)
STAROSTWO POWIATOWE W GŁUCZYCACH
WYDZIAŁ BUDOWNICTWA I ARCHITEKTURY
UL. KOCHANOWSKIEGO 15
48-100 GŁUBCZYCE
ZGŁOSZENIE ROBÓT ROZBIÓRKOWYCH
Zgłaszam zamiar przystąpienia do wykonania robót rozbiórkowych na nieruchomości
stanowiącej własność……………………………………………………………….połoŜonej
w…………………………….przy ul………………………….. nr…….na działce nr………..
Roboty będą polegały na rozbiórce……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(wymienić rodzaj budowli, budynku lub budynków)
Budynek będzie rozbierany z powodu – zły stan techniczny, zajęcie terenu pod inwestycje,
klęski Ŝywiołowe, inne, - podkreślić właściwe
Powierzchnia uŜytkowa budynku wynosi…..…….m² , kubatura……..……m³ , ilość izb…….
Budynek wyposaŜony w – wodociąg , ustęp, łazienkę, gaz sieciowy, centralne ogrzewaniepodkreślić występujące
Budynek przeznaczony do rozbiórki ma wysokość……..….m usytuowany jest w odległości
…….…m od krawędzi drogi oraz……..….m od granicy sąsiedniej działki.
Jednocześnie oświadczam, Ŝe budynek nie jest budynkiem zabytkowym (nie jest wpisany do
rejestru zabytków)
Do zgłoszenia dołączam :
1. oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością ,
2. szkic usytuowania obiektu (mapa nieaktualna) ,
3. określenie rodzaju, zakresu i sposobu wykonywania tych robót ,
4. inne……………………………………………………………..
1.Zgłoszenie naleŜy dokonać przed zamierzonym terminem rozpoczęcia robót
2. Do wykonania robót moŜna przystąpić, jeŜeli w terminie 30 dni
od dnia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie w drodze decyzji sprzeciwu i nie później
po upływie 2 lat od określonego w zgłoszeniu termonu ich rozpoczęcia
.....................................................................
(podpis)