Formularz zgłoszeniowy

Trzcinica, dnia ………………
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ZAWODNIKA
DO GMINNEGO TURNIEJU TENISA STOŁOWEGO
W DNIU 17.12.2016r.
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Telefon kontaktowy/e-mail:
Kategoria:
SZKOŁA PODSTAWOWA
GIMNAZJUM
KATEGORIA OTWARTA
Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem, który akceptuję.
Niniejszym oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala na udział w Gminnym
Turnieju Tenisa Stołowego, który jest organizowany przez Urząd Gminy
w Trzcinicy w dniu 17.12.2016r. w Zespole Szkół w Laskach.
………………………………..
(czytelny podpis uczestnika lub prawnego
opiekuna w przypadku osoby niepełnoletniej)