OŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW

ZAŁĄCZNIK NR 11
Do „Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły
Informatyki i Zarządzania „Copernicus” we Wrocławiu”
OŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
Imię i nazwisko
Organ prowadzący egzekucję
Data wszczęcia egzekucji
w
Oświadczam, że w okresie ostatnich dwóch miesięcy egzekucja alimentów należnych od
1)
(imię i nazwisko zobowiązanego, Numer PESEL , adres zamieszkania)
przyznanych dla
1)
(imię i nazwisko, Numer PESEL )
wyrokiem sądu
w wysokości miesięcznie
zł
gr.
(data, sygnatura akt)
Egzekucja alimentów
2)
Okazała się bezskuteczna
(miejscowość, data)
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Oświadczam pod rygorem zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, że jestem świadomy /
świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Świadom(a) odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 Kodeksu Karnego (Dz. U. z
1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do
niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo
wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze
pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” – oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27
lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j.: Dz. U. z 2012 r., poz. 572, z późn. zm.),
(data, podpis osoby składającej oświadczenie)
1)
W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców - serię i numer dowodu osobistego,
paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2)
Bezskuteczność egzekucji - zgodnie z art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom
uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.) - oznacza egzekucję, w wyniku której w
okresie ostatnich dwóch miesięcy nie wyegzekwowano pełnej należności z tytułu zaległych i bieżących
zobowiązań alimentacyjnych. Za bezskuteczną egzekucję uważa się również niemożność wszczęcia lub
prowadzenia egzekucji alimentów przeciwko dłużnikowi alimentacyjnemu przebywającemu poza granicami
Rzeczypospolitej Polskiej, w szczególności z powodu:
a) braku podstawy prawnej do pojęcia czynności zmierzających do wykonania tytułu wykonawczego w miejscu
zamieszkania dłużnika,
b) braku możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za
granicą.