Marzena Woźniak Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk

Marzena Woźniak
Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych
Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w
okresie ciąży i połogu
Streszczenie
Okresy ciąży i połogu są wymieniane jako jedne z głównych czynników ryzyka
zakrzepicy żylnej. Dzieje się tak, ze względu na fizjologiczne zmiany w osoczu
predysponujące do wykrzepiania oraz kumulację dodatkowych czynników ryzyka. Badanie
zjawiska zakrzepicy żylnej związanej z ciążą jest trudne zarówno ze względu na odrębność
specyficznej grupy pacjentów jak również ze względu na małą liczbę przypadków
opisywanych w poszczególnych doniesieniach. Z badań opierających się na obiektywnych
testach diagnostycznych częstość zakrzepicy żylnej związanej z ciążą i połogiem ocenia się
na 0,8 – 1,3 na 1000 porodów. Najgroźniejszym powikłaniem zakrzepicy żylnej jest
zatorowość
płucna,
która
jest
pierwszą
przyczyną
zgonów
matek
w
krajach
wysokorozwiniętych i trzecią w Polsce. Świadomość powikłań, jakie niesie za sobą
zakrzepica żylna związana z okresem ciąży i połogu prowadzi do konieczności wyłaniania
pacjentek z grupy ryzyka, stosowania właściwej profilaktyki pierwotnej jak również
wczesnego wykrywania i odpowiedniego leczenia ostrego epizodu choroby.
Jak dotychczas nie przeprowadzono szczegółowej analizy epidemiologicznej
obejmującej problem zakrzepicy żylnej związanej z okresem ciąży i połogu w Polsce.
Głównym celem pracy była ocena częstości występowania żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej związanej z okresem ciąży i połogu.
Ponadto opracowano cele szczegółowe:
1. Porównanie
wybranych
cech
demograficznych
oraz
wyników
położniczych
u pacjentek z zakrzepicą żylną w okresie ciąży i połogu oraz pacjentek
z fizjologicznym przebiegiem ciąży
2. Charakterystyka ŻChZZ związanej z okresem ciąży i połogu
3. Analiza opieki nad ciężarną i położnicą z ostrym epizodem zakrzepicy żylnej
Badania przeprowadzono w Oddziale Klinicznym Ginekologii i Położnictwa SPSK im.
Prof. W. Orłowskiego w Warszawie w okresie od 1 grudnia 2005 r. do 30 listopada 2007 r.
Wśród wszystkich pacjentek, które urodziły w tym czasie (3311 kobiet) przeprowadzono
dokładny wywiad w kierunku ŻChZZ w przeszłości lub w obecnej ciąży.
Szczegółowej analizie poddano pacjentki u których epizod zakrzepowo- atorowy wystąpił
w poprzedniej bądź obecnej ciąży – grupa badana.
Grupę kontrolną stanowiły pacjentki z fizjologicznym przebiegiem ciąży.
Częstość ŻChZZ związanej z okresem ciąży i połogu w badanej populacji wynosiła
1,51 na 1000 porodów.
Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w wieku, rodności, wyjściowej
masie
ciała,
przyroście
masy
ciała
w
ciąży
u
pacjentek
z
grupy
badanej
i kontrolnej.
Pacjentki z ŻChZZ w okresie ciąży i połogu rodzą dzieci w tym samym wieku
ciążowym, z podobną masą urodzeniową i stanem ogólnym ocenianym w skali Apgar.
Istotnie statystycznie różnił się łączny czas hospitalizacji pacjentek, w grupie badanej był
średnio trzy razy dłuższy niż w grupie kontrolnej.
Zakrzepica żylna nieznacznie częściej dotyczyła pacjentek w okresie ciąży – 54,2%
niż połogu – 45,8% wszystkich przypadków ŻChZZ, przy czym najwięcej przypadków
odnotowano w III trymestrze – 25% przypadków ŻChZZ w ciąży. W połogu zakrzepica żylna
najczęściej występowała w drugim jego tygodniu – 64% przypadków ŻChZZ w połogu.
Najczęstszą postacią zakrzepicy żylnej była zakrzepica żył głębokich. U jednej
pacjentki wystąpiła izolowana zatorowość płucna a u dwóch obie postacie choroby.
Wszystkie odnotowane przypadki zatorowości płucnej wystąpiły w połogu.
ŻChZZ w okresie ciąży i połogu zdecydowanie częściej występowała po lewej stronie
ciała. Najczęstszym umiejscowieniem zakrzepicy żył głębokich były żyły kończyny dolnej
lewej. U ponad połowy pacjentek zajęte były żyły miednicy mniejszej. Zarówno w ciąży jak i
połogu częściej występowała zakrzepica proksymalna. Zakrzepica w połogu była bardziej
rozległa i obejmowała większą liczbę naczyń.
Najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentki był ból kończyny o różnym
stopniu nasilenia. Pacjentki z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych stosunkowo często
zgłaszały również ból w okolicy lędźwiowej i ból pośladków.
Wnioski:
1. Częstość występowania ŻChZZ związanej z okresem ciąży w badanej populacji jest
porównywalna z częstością podawaną w literaturze.
2. Ostry epizod zakrzepowo-zatorowy może wystąpić na każdym etapie ciąży
i
połogu.
Najwięcej
zachorowań
obserwowano
w
III
trymestrze
ciąży
i pierwszych tygodniach połogu kiedy to dochodzi do największej kumulacji
czynników sprzyjających powstawaniu zakrzepów.
3. W okresie ciąży i połogu zakrzepica żylna częściej dotyczy lewej strony ciała.
Charakterystyczne jest również częstsze występowanie zakrzepów w odcinku
proksymalnym, tj. w układzie żył biodrowych i udowych, oraz zakrzepica żył
miednicy mniejszej. Takie umiejscowienie zmian zmusza do wnikliwej analizy
zgłaszanych przez pacjentkę objawów bólowych lewej kończyny dolnej a także w
dolnej części brzucha, okolicy lędźwiowej oraz pośladków.
4. Opieka nad ciężarną i położnicą z ŻChZZ wymaga działań interdyscyplinarnych.
Współdziałanie:
ginekologa
położnika,
radiologa,
hematologa,
internisty
specjalizującego się w dziedzinie zakrzepicy żylnej, chirurga naczyniowego oraz
rehabilitanta zapewni: optymalne i kompleksowe przeprowadzenie diagnostyki,
wczesne wprowadzenie efektywnego leczenia oraz dalsze prowadzenie pacjentek po
okresie ciąży i połogu.
5. Ze względu na stosunkowo rzadkie występowanie ŻChZZ w okresie ciąży
i połogu potrzebne są dalsze badania na większej grupie pacjentek. Wskazane jest
stworzenie ośrodka koordynującego, który nadzorowałby badania nad charakterystyką
oraz analizą opieki nad ciężarną i położnicą z ŻChZZ.
Marzena Woźniak
Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych
Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w
okresie ciąży i połogu
Streszczenie
Okresy ciąży i połogu są wymieniane jako jedne z głównych czynników ryzyka
zakrzepicy żylnej. Dzieje się tak, ze względu na fizjologiczne zmiany w osoczu
predysponujące do wykrzepiania oraz kumulację dodatkowych czynników ryzyka. Badanie
zjawiska zakrzepicy żylnej związanej z ciążą jest trudne zarówno ze względu na odrębność
specyficznej grupy pacjentów jak również ze względu na małą liczbę przypadków
opisywanych w poszczególnych doniesieniach. Z badań opierających się na obiektywnych
testach diagnostycznych częstość zakrzepicy żylnej związanej z ciążą i połogiem ocenia się
na 0,8 – 1,3 na 1000 porodów. Najgroźniejszym powikłaniem zakrzepicy żylnej jest
zatorowość
płucna,
która
jest
pierwszą
przyczyną
zgonów
matek
w
krajach
wysokorozwiniętych i trzecią w Polsce. Świadomość powikłań, jakie niesie za sobą
zakrzepica żylna związana z okresem ciąży i połogu prowadzi do konieczności wyłaniania
pacjentek z grupy ryzyka, stosowania właściwej profilaktyki pierwotnej jak również
wczesnego wykrywania i odpowiedniego leczenia ostrego epizodu choroby.
Jak dotychczas nie przeprowadzono szczegółowej analizy epidemiologicznej
obejmującej problem zakrzepicy żylnej związanej z okresem ciąży i połogu w Polsce.
Głównym celem pracy była ocena częstości występowania żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej związanej z okresem ciąży i połogu.
Ponadto opracowano cele szczegółowe:
1. Porównanie
wybranych
cech
demograficznych
oraz
wyników
położniczych
u pacjentek z zakrzepicą żylną w okresie ciąży i połogu oraz pacjentek
z fizjologicznym przebiegiem ciąży
2. Charakterystyka ŻChZZ związanej z okresem ciąży i połogu
3. Analiza opieki nad ciężarną i położnicą z ostrym epizodem zakrzepicy żylnej
Badania przeprowadzono w Oddziale Klinicznym Ginekologii i Położnictwa SPSK im.
Prof. W. Orłowskiego w Warszawie w okresie od 1 grudnia 2005 r. do 30 listopada 2007 r.
Wśród wszystkich pacjentek, które urodziły w tym czasie (3311 kobiet) przeprowadzono
dokładny wywiad w kierunku ŻChZZ w przeszłości lub w obecnej ciąży.
Szczegółowej analizie poddano pacjentki u których epizod zakrzepowo- atorowy wystąpił
w poprzedniej bądź obecnej ciąży – grupa badana.
Grupę kontrolną stanowiły pacjentki z fizjologicznym przebiegiem ciąży.
Częstość ŻChZZ związanej z okresem ciąży i połogu w badanej populacji wynosiła
1,51 na 1000 porodów.
Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w wieku, rodności, wyjściowej
masie
ciała,
przyroście
masy
ciała
w
ciąży
u
pacjentek
z
grupy
badanej
i kontrolnej.
Pacjentki z ŻChZZ w okresie ciąży i połogu rodzą dzieci w tym samym wieku
ciążowym, z podobną masą urodzeniową i stanem ogólnym ocenianym w skali Apgar.
Istotnie statystycznie różnił się łączny czas hospitalizacji pacjentek, w grupie badanej był
średnio trzy razy dłuższy niż w grupie kontrolnej.
Zakrzepica żylna nieznacznie częściej dotyczyła pacjentek w okresie ciąży – 54,2%
niż połogu – 45,8% wszystkich przypadków ŻChZZ, przy czym najwięcej przypadków
odnotowano w III trymestrze – 25% przypadków ŻChZZ w ciąży. W połogu zakrzepica żylna
najczęściej występowała w drugim jego tygodniu – 64% przypadków ŻChZZ w połogu.
Najczęstszą postacią zakrzepicy żylnej była zakrzepica żył głębokich. U jednej
pacjentki wystąpiła izolowana zatorowość płucna a u dwóch obie postacie choroby.
Wszystkie odnotowane przypadki zatorowości płucnej wystąpiły w połogu.
ŻChZZ w okresie ciąży i połogu zdecydowanie częściej występowała po lewej stronie
ciała. Najczęstszym umiejscowieniem zakrzepicy żył głębokich były żyły kończyny dolnej
lewej. U ponad połowy pacjentek zajęte były żyły miednicy mniejszej. Zarówno w ciąży jak i
połogu częściej występowała zakrzepica proksymalna. Zakrzepica w połogu była bardziej
rozległa i obejmowała większą liczbę naczyń.
Najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentki był ból kończyny o różnym
stopniu nasilenia. Pacjentki z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych stosunkowo często
zgłaszały również ból w okolicy lędźwiowej i ból pośladków.
Wnioski:
1. Częstość występowania ŻChZZ związanej z okresem ciąży w badanej populacji jest
porównywalna z częstością podawaną w literaturze.
2. Ostry epizod zakrzepowo-zatorowy może wystąpić na każdym etapie ciąży
i
połogu.
Najwięcej
zachorowań
obserwowano
w
III
trymestrze
ciąży
i pierwszych tygodniach połogu kiedy to dochodzi do największej kumulacji
czynników sprzyjających powstawaniu zakrzepów.
3. W okresie ciąży i połogu zakrzepica żylna częściej dotyczy lewej strony ciała.
Charakterystyczne jest również częstsze występowanie zakrzepów w odcinku
proksymalnym, tj. w układzie żył biodrowych i udowych, oraz zakrzepica żył
miednicy mniejszej. Takie umiejscowienie zmian zmusza do wnikliwej analizy
zgłaszanych przez pacjentkę objawów bólowych lewej kończyny dolnej a także w
dolnej części brzucha, okolicy lędźwiowej oraz pośladków.
4. Opieka nad ciężarną i położnicą z ŻChZZ wymaga działań interdyscyplinarnych.
Współdziałanie:
ginekologa
położnika,
radiologa,
hematologa,
internisty
specjalizującego się w dziedzinie zakrzepicy żylnej, chirurga naczyniowego oraz
rehabilitanta zapewni: optymalne i kompleksowe przeprowadzenie diagnostyki,
wczesne wprowadzenie efektywnego leczenia oraz dalsze prowadzenie pacjentek po
okresie ciąży i połogu.
5. Ze względu na stosunkowo rzadkie występowanie ŻChZZ w okresie ciąży
i połogu potrzebne są dalsze badania na większej grupie pacjentek. Wskazane jest
stworzenie ośrodka koordynującego, który nadzorowałby badania nad charakterystyką
oraz analizą opieki nad ciężarną i położnicą z ŻChZZ.