ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

ZGŁOSZENIE SZKODY
Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NNW MŁODZIEŻY SZKOLNEJ
Druk należy wypełnić starannie, udzielając odpowiedzi na wszystkie pytania
I. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENI A
Numer polisy
∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ Data początku odpowiedzialności ∟∟-∟∟-∟∟∟∟
Ubez pieczający …………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i naz wis ko lub nazwa Pl acówki Oś wiatowej/Organizacji wraz adres em)
Poszkodowany…………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i naz wis ko, adres z ami esz kani a/kores pondenc yjny)
PESEL
∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ Nr telefonu ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟
W przypadku gdy ubezpieczony jest niepełnoletni wypełnia osoba uprawniona do odbioru świadczenia rodzic/opiekun prawny :
Uprawniony…………………………………………………………………………………………………………………… …..
(imię i naz wis ko, adres z ami esz kani a/kores pondenc yjny)
PESEL
∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ Nr telefonu ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟
II. FORMA WYPŁATY ODS ZKODOWANIA:
□ przekazem pocztowym na adres: …………………………………………………………………………………………..
□ przelewem bank owym na rachunek nr ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟
III. WNIOSEK O W YPŁAT Ę
Wnioskuję o wypłat ę świadczenia z tytułu:
□ Śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wy padku,
□ Trwały Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku NW,
□ inne zdarzenie zgodnie w wykupionym dodatkowym wariantem ubez pieczenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. INFORMACJE UZUP EŁNIAJĄCE
Data wystąpienia zdarzenia ∟∟-∟∟-∟∟∟∟
Dane dotyczące miejsca i okoliczności zdarzenia (proszę podać dokładnie i wyczerpująco):
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rodz aj obrażeń ciała, przewidywany termin zakończenia leczenia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………
Jeśli w związku z wypadkiem jest prowadzone postępowanie, podać nazwę i adres odpowiedniej jednostki policji
lub prokuratury:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Świadkowie wypadku (imię, nazwisko, adres)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kto i gdzie udzielił ubezpieczonemu pierwszej pomocy lekarskiej ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
W której placówce ubezpieczony leczył się po wypadku?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
∟TAK ∟ NIE
Czy zdarzenie jest skutkiem wyczynowego uprawiania ? *
Czy ubezpieczony był w stanie nietrzeź wości, pod wpływem narkotyków, lub innych środków odurzających ?
∟TAK ∟ NIE
WYPEŁNIĆ TY LKO W PRZYPADK U WYSTĄPIE NIA ZDA RZENIA W WYNIKU WYPADKU KOMUNIKA CYJNEGO
Czy ubezpieczony posiadał odpowiednie dokumenty do prowadzenia pojazdu ? *
∟TAK ∟ NIE
Nr i kat. prawa jazdy ……………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że na powyższe pytania odpowiedziałem( am) zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101 z 2002. poz. 929 z późniejszymi zmianami,
wyrażam zgodę na przet warzanie danych osobowych przez Pocztowe Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych,
02-672 Warszawa, ul. Domaniewska 50A w celu i zakresie realiz acji umowy ubezpieczenia.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych.
Poprawność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
......................................
∟∟-∟∟-∟∟∟∟
miejscowość
data
...............................
podpis uprawnionego
Załączniki:
1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….
4. ………………………………………….
5. ………………………………………….
V. Wypełnia Placówka Oświatowa/Organizacja:
Oświadczamy, że poszkodowany jest objęty ubezpieczeniem grupowym od NNW na podstawie polisy nr:
……………………………………….zawart ej na okres od
∟∟-∟∟-∟∟∟∟ do ∟∟-∟∟-∟∟∟∟
Suma ubezpieczenia na jedną osobę wynosi: ………………………………………….
Poszkodowany jest uczniem / studentem ……………... klasy/semestru
Składka z zł
∟∟∟∟ została opłacona w dniu ∟∟-∟∟-∟∟∟∟