Mayzner rozdz 1465(7).qxd

Mayzner rozdz 1465(7).qxd
19/5/09
16:43
Page 361
ROZDZIA¸ 7
Zespó∏ hipertermii
z∏oÊliwej
Ewa Mayzner-Zawadzka
Obecny stan wiedzy pozwala na zdefiniowanie zespo∏u hipertermii z∏oÊliwej.
Wprawdzie nadal pozostajà wàtpliwoÊci na temat pod∏o˝a genetycznego oraz niektórych elementów z∏o˝onych procesów uczestniczàcych w patomechanizmie zaburzeƒ, lecz na podstawie dotychczasowych ustaleƒ mo˝na przyjàç, ˝e hipertermia z∏oÊliwa (malignant hyperthermia, MH) jest zespo∏em zaburzeƒ wrodzonych,
przekazywanych jako cecha autosomalnie dominujàca. Pierwotnie sà generowane
w mi´Êniach poprzecznie prà˝kowanych, które pod wp∏ywem anestetyków wziewnych i depolaryzujàcych Êrodków zwiotczajàcych reagujà gwa∏townym przyspieszeniem procesów metabolicznych. Przyczynà hipermetabolizmu jest zwi´kszenie st´˝enia wapnia w mioplazmie u ludzi i zwierzàt wra˝liwych, czyli
sk∏onnych do reakcji w postaci hipertermii z∏oÊliwej. Poszukiwania wyjaÊnieƒ
niespotykanego w innych zaburzeniach zwi´kszenia zawartoÊci wewnàtrzkomórkowego st´˝enia wapnia w miocytach zosta∏y skoncentrowane na czynnoÊciowej
nieprawid∏owoÊci kana∏u wapniowego w siateczce sarkoplazmatycznej komórki
mi´Êniowej, wynikajàcej z mutacji receptora ryanodinowego odpowiedzialnego
za przep∏yw jonów Ca.
W oczekiwaniu na ostateczne ustalenia, które anga˝ujà wiele specjalistycznych
zespo∏ów i oÊrodków biologii molekularnej, mo˝na niewàtpliwie potwierdziç
wczeÊniejsze sugestie wyst´powania najcz´Êciej Êmiertelnego w skutkach powik∏ania narkozy od czasów, kiedy zosta∏a ona wprowadzona do praktyki. Poszukujàc
dowodów retrospektywnych, nie sposób nie zatrzymaç si´ nad opisami gwa∏townie
pojawiajàcej si´ goràczki podczas operacji i po niej, przede wszystkim u dzieci
poddawanych wziewnej anestezji. Jeden z pierwszych dost´pnych artyku∏ów opublikowano w 1900 roku [1]. WÊród póêniejszych dopiero relacje Burforda i Guedela, w latach dwudziestych i trzydziestych XX wieku, skojarzy∏y gwa∏townie wzrastajàcà goràczk´ z anestetykami stosowanymi do znieczulenia [2, 3]. W II po∏owie
XX wieku i póêniej lawinowo zwi´ksza∏a si´ liczba publikacji na temat przypadków powik∏ania o przebiegu piorunujàcym, objawach wyjàtkowo groênych i uogólnionych, niepoddajàcych si´ leczeniu, koƒczàcych si´ zejÊciem Êmiertelnym pacjenta w krótkim czasie od rozpocz´cia anestezji.
Prze∏om w post´powaniu i postrzeganiu powik∏ania wystàpi∏ w 1960 roku
w zwiàzku z publikacjami w czasopismach Lancet i The British Journal of Anaesthesia dwóch autorów australijskich Denborougha i Lovella [4]. Rozpocz´∏y one
nowà er´ praktycznej i teoretycznej wiedzy zwiàzanej z hipertermià z∏oÊliwà,
361
Mayzner rozdz 1465(7).qxd
19/5/09
16:43
Page 362
w tym terminologii. A wszystko wzi´∏o si´ ze skrupulatnoÊci lekarzy anestezjologów i rzetelnie przeprowadzonego wywiadu oraz konsekwentnego post´powania.
Problem dotyczy∏ m∏odego ch∏opca, który wymaga∏ operacji zespolenia koÊci
z powodu z∏amania koƒczyny dolnej. Pacjent z przera˝eniem opowiada∏ lekarzom
o niewyjaÊnionych zgonach krewnych poddawanych operacjom w znieczuleniu.
Anestezjolodzy, Êwiadomi mo˝liwoÊci wystàpienia trudnego do zdefiniowania powik∏ania, uÊpili ch∏opca halotanem i wkrótce rozpocz´li heroicznà walk´ z pe∏noobjawowym zespo∏em hipertermii z∏oÊliwej. Wczesne rozpoznanie i wielokierunkowe leczenie objawowe pozwoli∏y uratowaç ch∏opca. JednoczeÊnie na Êwiat∏o
dzienne wydobyto wiele sytuacji medycznych, sk∏adajàcych si´ na niezwykle z∏o˝ony problem, jaki stanowi hipertermia z∏oÊliwa. W zwiàzku z tym podj´to wszechstronne badania doÊwiadczalne w zakresie wielu dziedzin teoretycznych oraz dociekania kliniczne. W Êlad za wskazaniami autorów australijskich potwierdzono
patogenez´ mi´Êniowà patologii oraz uwarunkowania dziedziczne.
Dalszy post´p w badaniach nastàpi∏ dzi´ki odkryciu w 1970 roku modelu doÊwiadczalnego. Sà nim trzy gatunki Êwiƒ bardzo podatne na warunki stresowe: Landrace,
Poland China i Pietrain. Zwierz´ta pos∏u˝y∏y jako doskona∏y materia∏ do badaƒ obejmujàcych patomechanizmy zaburzeƒ, diagnostyk´ i terapi´ dantrolenem sodu.
Kolejnym etapem kontynuowanych obecnie badaƒ sà ustalenia dotyczàce genetyki i identyfikacji genów odpowiedzialnych za podatnoÊç na hipertermi´ z∏oÊliwà,
czyli mutacj´ receptora ryanodinowego, regulujàcego przep∏yw wewnàtrzkomórkowy jonów wapnia.
Patogeneza i patomechanizm
zaburzeƒ w hipertermii z∏oÊliwej
Odkrycie i wykorzystanie modelu doÊwiadczalnego do badaƒ nad patogenezà hipertermii z∏oÊliwej stanowi∏y prze∏om w dalszych pracach badawczych. Umo˝liwi∏y
zdefiniowanie zespo∏u zaburzeƒ oraz okreÊlenie defektu genetycznego wp∏ywajàcego na wyst´powanie gwa∏townych objawów Êwiadczàcych o nag∏ym przyspieszeniu procesów metabolicznych. Badania doÊwiadczalne wykaza∏y, ˝e podstawowym
ogniwem w patofizjologii hipertermii z∏oÊliwej jest niekontrolowane zwi´kszenie
wewnàtrzkomórkowego st´˝enia jonów wapnia w mi´Êniach poprzecznie prà˝kowanych. Bardzo wiele prac eksperymentalnych, prowadzonych u Êwiƒ wra˝liwych
na wziewne anestetyki i sukcynylocholin´, czyli nale˝àcych do tzw. ras mi´snych,
zmierza∏o do ustalenia nieprawid∏owoÊci w budowie komórek mi´Êniowych, które
mog∏yby usposabiaç do zaburzeƒ przep∏ywu jonów wapnia. Najwi´kszà patologi´
odnajdowano w nast´pujàcych strukturach wewnàtrzkomórkowych:
siateczka Êródplazmatyczna – wykazywa∏a brak w∏aÊciwoÊci zatrzymywania
i gromadzenia jonów wapnia przy jednoczesnym ponad 500-krotnym zwi´kszeniu uwalniania jonów wapnia,
362
Mayzner rozdz 1465(7).qxd
19/5/09
16:43
Page 363
mitochondria – wykazywa∏y zmniejszony potencja∏ wychwytywania jonów
wapnia,
sarkolemma o cechach nadmiernej wra˝liwoÊci na uwalniane jony wapnia.
Dodatkowà rol´ w rozwoju zespo∏u hipertermii z∏oÊliwej u ludzi z predyspozycjà do MHS niektórzy autorzy przypisujà wtórnej, nadmiernej impulsacji ze strony
uk∏adu wspó∏czulnego i okolicznoÊciom stresorodnym. Wyniki badaƒ sk∏aniajà do
hipotezy, ˝e wi´kszoÊç pacjentów reagujàcych na stres rabdomiolizà, goràczkà
i kwasicà metabolicznà powinna byç diagnozowana jako MHS, czyli ze sk∏onnoÊcià do odpowiedzi w postaci hipertermii z∏oÊliwej po zastosowaniu anestetyków
wziewnych [5].
Wbrew wczeÊniejszym za∏o˝eniom nie potwierdzono mo˝liwoÊci indukowania
hipertermii z∏oÊliwej u Êwiƒ wra˝liwych wysokà temperaturà i poda˝à amin katecholowych [6].
W Êlad za badaniami genetycznymi u ludzi i zwierzàt doÊwiadczalnych odnaleziono nieprawid∏owoÊci we wzorze genetycznym. Identyfikacja genu lub genów
odpowiedzialnych za reakcj´ w postaci hipertermii z∏oÊliwej by∏a od dawna przedmiotem zainteresowania badaczy. Grupa MacLennona z Toronto zlokalizowa∏a
w 1990 roku gen kodujàcy receptor wp∏ywajàcy na wewnàtrzkomórkowy przep∏yw
jonów wapnia w komórce mi´Êniowej, usytuowany na chromosomie 19 q 13.1 [7].
Receptor nosi nazw´ ryanodinowego i wyst´puje w mi´Êniach – RYR 1, sercu –
RYR 2 i mózgu – RYR 3. Mutacja lub modulacja receptora ryanodinowego 1
(RYR 1) jest cechà autosomalnie dominujàcà wrodzonà i dziedzicznà, wp∏ywajàcà
na zaburzenia w magazynowaniu jonów wapnia w komórce mi´Êniowej. Wiele dowodów wskazuje, ˝e mutacja bia∏ek kodujàcych wra˝liwoÊç o charakterze hipertermii z∏oÊliwej obejmuje tak˝e inne geny: 1, 3, 7 i 17. Dodatkowa trudnoÊç w genetycznej identyfikacji wra˝liwoÊci polega na wielkiej ró˝norodnoÊci specyficznych
mutacji receptora RYR 1, których do 2005 roku udokumentowano ponad 80.
Uwa˝a si´ jednak, ˝e wi´cej ni˝ 50% przypadków hipertermii z∏oÊliwej u ludzi
mo˝na przypisaç mutacji RYR 1, a tym samym potwierdziç przydatnoÊç wykonywania badania genetycznego. Przeprowadzenie tego badania uznaje si´ za wskazane w nast´pujàcych przypadkach:
pozytywnego wyniku testu skurczowego mi´Ênia in vitro (in vitro muscule
contracture test, IVCT) u osoby podejrzanej o sk∏onnoÊç do reakcji w postaci hipertermii z∏oÊliwej,
pozytywny wynik testu u cz∏onka rodziny osoby podejrzanej,
wystàpienie objawów klinicznych hipertermii z∏oÊliwej w przesz∏oÊci
w zwiàzku z anestezjà, bez potwierdzenia rozpoznania testem IVCT,
potwierdzona mutacja receptora RYR 1 w rodzinie.
Ostateczna decyzja i rozpoznanie wra˝liwoÊci na anestetyki wziewne oraz podatnoÊci na wystàpienie zespo∏u hipertermii z∏oÊliwej, czyli kwalifikacja pacjenta
jako MHS (malignant hyperthermia susceptible), opiera si´ na pozytywnym wyniku testu mi´Êniowego i stwierdzonej mutacji receptora. Negatywny wynik tych
swoistych badaƒ nie wyklucza definitywnie podatnoÊci.
Wieloletnie, a jednoczeÊnie niezwykle wielokierunkowe i dociekliwe badania
wskazujà jednoznacznie, ˝e zespó∏ hipertermii z∏oÊliwej zwiàzany jest pod wzgl´dem
363
Mayzner rozdz 1465(7).qxd
19/5/09
16:43
Page 364
patogenezy z patologià mi´Êni poprzecznie prà˝kowanych. Nieprawid∏owoÊç funkcjonalna dotyczy w∏ókien typu I i II. Polega na zaburzeniach regulacyjnych specyficznych protein, przede wszystkim wbudowanych w receptory ryanodinowy i dihydropirydynowy, które regulujà wewnàtrzkomórkowy przep∏yw jonów wapnia.
Ostatecznie ustalono, ˝e w patomechanizmie hipertermii z∏oÊliwej wyst´puje
utrata kontroli nad wewnàtrzkomórkowymi procesami regulujàcymi st´˝enie wapnia w mi´Êniach poprzecznie prà˝kowanych. Czynnikami sprawczymi aktywujàcymi ∏aƒcuch gwa∏townych zaburzeƒ sà wziewne anestetyki oraz sukcynylocholina.
Rozkojarzenie mi´dzy uwalnianiem wapnia ze zbiorników koƒcowych siateczki
Êródplazmatycznej a jego dalszà dyslokacjà stanowi z∏o˝ony i nie do koƒca wyjaÊniony proces (ryc. 7.1).
Niekontrolowane zwi´kszenie wewnàtrzkomórkowego st´˝enia jonów wapnia,
przekraczajàce ponad 500 razy wartoÊci normalne, wynika z zaburzeƒ obejmujàcych nie tylko siateczk´ Êródplazmatycznà, lecz równie˝ sarkolemm´, mitochondria oraz kana∏y sodowy i potasowy.
Jak wynika z badaƒ prowadzonych w ostatnim dziesi´cioleciu, podstawowà rol´
w funkcjonowaniu wewnàtrzkomórkowych kana∏ów wapniowych, decydujàcych
o uwalnianiu i sekwestracji jonów wapnia, odgrywajà zwiàzki o budowie protein,
czyli receptory o swoistych w∏aÊciwoÊciach. Nale˝à do nich receptor dihydropirydynowy (DHPR) i ryanodinowy (RYR 1), umocowane na styku kanalików poprzecznych T i zbiorników koƒcowych siateczki Êródplazmatycznej.
Ryc. 7.1. Patomechanizm hipertermii z∏oÊliwej. SR (sarcoplasmic reticulum) – siateczka Êródplazmatyczna.
364
Mayzner rozdz 1465(7).qxd
19/5/09
16:43
Page 365
Ryc. 7.2. Schematyczny obraz patogenezy hipertermii z∏oÊliwej. DHPR – receptor dihydropirydynowy, RYR 1 – receptor ryanodinowy 1.
Receptor ryanodinowy oraz wspó∏pracujàcy z nim receptor dihydropirydynowy
stanowià podstawowe ogniwo w patogenezie hipertermii z∏oÊliwej.
Sprowadza si´ ono do nadmiernego uwalniania jonów wapnia wewnàtrzkomórkowego i upoÊledzonego magazynowania jonów Ca w nast´pstwie genetycznie
uwarunkowanej mutacji lub modulacji receptorów RYR 1 i DHPR (ryc. 7.2).
Dociekania w zakresie biologii molekularnej nadal sà prowadzone i sà uzasadnione wzgl´dami badawczymi i klinicznymi, poniewa˝ tylko u 50% osób wra˝liwych (MHS) uda∏o si´ potwierdziç mutacj´ receptora RYR 1 [8].
Wyst´powanie zespo∏u
hipertermii z∏oÊliwej
W ostatnich 2–3 dekadach mo˝na obserwowaç bardzo korzystny post´p w badaniu
dwóch wielkoÊci: cz´stoÊci rozpoznawania hipertermii z∏oÊliwej i ÊmiertelnoÊci
zwiàzanej z powik∏aniem. W stopniu oczywistym zwi´ksza si´ cz´stoÊç rozpoznawania i zmniejsza si´ ÊmiertelnoÊç [9]. Oznacza to, ˝e hipertermia z∏oÊliwa rozpoznawana jest bardziej wnikliwie, a terapia podejmowana odpowiednio wczeÊnie i zgodnie z zaleceniami.
Wyst´powanie hipertermii z∏oÊliwej jest ró˝ne w zale˝noÊci od kraju, kontynentu i wynika z odmiennoÊci materia∏u genetycznego. Dotyczy to g∏ównie imigrantów z Europy, osiedlonych w pó∏nocno-Êrodkowych stanach USA, w Kanadzie
i Australii.
W Europie dane o wyst´powaniu hipertermii z∏oÊliwej wskazujà, ˝e w Wielkiej Brytanii notowane sà 3 przypadki na 100 000, a w Danii 1 przypadek na 250 000 znieczu-
365
Mayzner rozdz 1465(7).qxd
19/5/09
16:43
Page 366
leƒ. Ârednia cz´stoÊç wyst´powania u dzieci i m∏odzie˝y na Êwiecie wynosi 1 przypadek
na 15 000 znieczuleƒ, a u doros∏ych 1 przypadek na 50 000–150 000 znieczuleƒ [10].
W Polsce notowanych jest rocznie oko∏o 10 przypadków hipertermii z∏oÊliwej
o przebiegu poronnym i pe∏noobjawowym oraz co najmniej dwukrotnie wi´ksza
liczba konsultacji dotyczàcych problemów diagnostycznych i terapeutycznych [11].
ÂmiertelnoÊç z powodu hipertermii z∏oÊliwej zmniejszy∏a si´ z ponad 80% w latach siedemdziesiàtych XX wieku do 5 i poni˝ej 5% w krajach zachodnich obecnie.
Charakterystyka epidemiologiczna hipertermii z∏oÊliwej jest ciàgle dyskutowana,
podobnie jak dziedzicznoÊç wra˝liwoÊci na anestetyki wziewne i sukcynylocholin´
u ludzi. Ró˝norodnoÊç obrazu klinicznego, wyst´powanie MH w odpowiedzi nie na
pierwszà, lecz dopiero kolejnà ekspozycj´ na czynniki aktywujàce, doprowadzajà do
trudnoÊci interpretacyjnych dotyczàcych dziedzicznoÊci. Niemniej uznaje si´, ˝e patologia jest cechà autosomalnie dominujàcà o ró˝nym stopniu penetracji. Oznacza to,
˝e 50% potomstwa osób MHS dziedziczy wra˝liwoÊç w postaci hipertermii z∏oÊliwej.
Z∏o˝ona i zró˝nicowana symptomatologia kliniczna zespo∏u hipertermii z∏oÊliwej potwierdza heterogenicznoÊç patogenezy. TrudnoÊci diagnostyczne sprawiajà
przypadki, kiedy obserwowane sà zaledwie pojedyncze objawy lub nasilenie zaburzeƒ odbiega od charakterystycznego przebiegu.
Pe∏noobjawowy zespó∏ hipertermii z∏oÊliwej, cz´sto okreÊlany mianem piorunujàcego, wyst´puje w 6,5–10% wszystkich przypadków. Zazwyczaj ten rodzaj hipertermii z∏oÊliwej, a tak˝e inne postacie, obserwowane sà Êródoperacyjnie.
Znacznie rzadziej mo˝na spotkaç opisy objawów wskazujàcych na wyst´powanie
hipertermii z∏oÊliwej w okresie pooperacyjnym lub w póêniejszym czasie.
Objawem obserwowanym najcz´Êciej i najwczeÊniej jest tachykardia, która wyst´puje w ponad 80% wszystkich przypadków. Inne zaburzenia czynnoÊci serca –
nadkomorowe i komorowe – oraz zatrzymanie czynnoÊci serca sà równie˝ obserwowane w gwa∏townie rozwijajàcym si´ zespole zaburzeƒ.
Kolejnym objawem nakazujàcym podejrzewaç hipertermi´ z∏oÊliwà u pacjentów wentylowanych mechanicznie jest szybkie narastanie st´˝enia wydechowego
dwutlenku w´gla.
Na tym etapie rozwoju objawów nale˝y wykluczyç patogenez´ innà ni˝ hipertermia z∏oÊliwa, przeprowadziç szybkà diagnostyk´ mo˝liwych przyczyn hipowentylacji oraz oceniç poziom g∏´bokoÊci znieczulenia. Badaniem pomocnym i wskazanym w obliczu wàtpliwoÊci i niepewnoÊci rozpoznawczych jest gazometria z krwi
t´tniczej. W przypadku kiedy rozpoznanie rozwijajàcego si´ zespo∏u hipertermii
z∏oÊliwej ulega opóênieniu, a tym samym nie podj´to wczesnego post´powania terapeutycznego, istnieje wielkie zagro˝enie wystàpienia nieodwracalnych zaburzeƒ
w nast´pstwie hipermetabolizmu.
We wczesnym okresie rozwoju powik∏ania charakterystycznym objawem jest ró˝owe zabarwienie skóry w wyniku 100-krotnego zwi´kszenia st´˝enia amin katecholowych, które szybko ust´puje miejsca sinicy i zaburzeniom przep∏ywu obwodowego
i g∏´bokiego z powodu nadmiernego zu˝ycia tlenu i kraƒcowego zmniejszenia pojemnoÊci wyrzutowej serca. Ostrym zaburzeniom krà˝eniowym i oddechowym towarzyszy oraz je pog∏´bia uogólniona sztywnoÊç mi´Êni wyst´pujàca w 50–80% przypadków hipertermii z∏oÊliwej pe∏noobjawowej o przebiegu gwa∏townym.
Wzrost temperatury, wydawa∏oby si´ typowy dla zespo∏u objawów, wyst´puje
nie zawsze, a niekiedy z du˝ym opóênieniem. Co najmniej 30% przypadków hi-
366
Mayzner rozdz 1465(7).qxd
19/5/09
16:43
Page 367
pertermii z∏oÊliwej przebiega bez goràczki i z pewnoÊcià utrudnia prawid∏owe
rozpoznanie zespo∏u oraz prowadzi do odroczenia swoistego post´powania terapeutycznego, a ostatecznie znacznie pogarsza rokowanie. RównoczeÊnie dynamika wzrostu i przyrostu temperatury ma bezpoÊredni zwiàzek z niekorzystnà prognozà rozwoju zespo∏u hipertermii z∏oÊliwej. Wzrost o 1–2°C w ciàgu 5 min
Êwiadczy o przebiegu piorunujàcym i bardzo powa˝nym rokowaniu. W okresie
gwa∏townego rozwoju zaburzeƒ nale˝y si´ spodziewaç kwasicy oddechowej i metabolicznej oraz mleczanowej i znacznego niedoboru zasad. Ostre zaburzenia
równowagi kwasowo-zasadowej skojarzone sà z pog∏´biajàcà si´ hiperkapnià i hipoksemià.
Jak wynika z dotychczasowych ustaleƒ, podstawowym ogniwem, które inicjuje
∏aƒcuch zaburzeƒ, jest gwa∏towne (ponad 500-krotne) zwi´kszenie st´˝enia wapnia wewnàtrzkomórkowego w mi´Êniach. Du˝e st´˝enie wapnia aktywuje ATP-az´
we w∏óknach mi´Êniowych i zwi´ksza wra˝liwoÊç bia∏ek kurczliwych. Dochodzi do
nadmiernego wytwarzania i uwalniania ciep∏a oraz przyspieszenia procesów metabolicznych z powodu:
przyspieszenia procesów glikolizy,
pobudzenia glikogenolizy,
zwi´kszenia aktywnoÊci ATP-azy,
upoÊledzenia glukoneogenezy z mleczanów,
zwi´kszenia st´˝enia krà˝àcych amin katecholowych,
przyspieszenia przemian krà˝àcych substratów.
Hipermetabolizm indukuje zaburzenia przepuszczalnoÊci b∏on komórek mi´Êniowych, a nast´pnie dalsze zwi´kszenie st´˝enia wapnia i potasu oraz fosfokinazy kreatyny we krwi, której st´˝enie mo˝e osiàgaç niespotykanie du˝e wartoÊci – 20 000 j.m.
i wi´cej w czasie pierwszych 12 i 24 h [10]. Dodatkowo pojawia si´ mioglobina we
krwi i w moczu, jako dowód uszkodzenia mi´Êni szkieletowych. W zaawansowanym
okresie zaburzeƒ do∏àcza si´ koagulopatia ze zu˝ycia i obrz´k mózgu.
Postaç piorunujàca hipertermii z∏oÊliwej charakteryzuje si´ ogromnà dynamikà
i szybkim pog∏´bianiem si´ powa˝nych zaburzeƒ. Post´powanie terapeutyczne
podj´te zbyt póêno albo niewyczerpujàce mo˝e skutkowaç zatrzymaniem czynnoÊci serca i niepomyÊlnym zejÊciem.
Nietypowe formy zespo∏ów zaburzeƒ
Skurcz mi´Êni ˝waczy (trismus)
Obserwowany przede wszystkim u dzieci w czasie indukcji anestezji wziewnym
anestetykiem i sukcynylocholinà, wyst´puje stosunkowo cz´sto – 1:100 przypadków. Takà nietypowà reakcj´, polegajàcà na niekompletnym zwiotczeniu mi´Êni
˝waczy, uniemo˝liwiajàcà laryngoskopi´, pog∏´bia halotan.
367
Mayzner rozdz 1465(7).qxd
19/5/09
16:43
Page 368
WÊród innych niezale˝nych schorzeƒ i zaburzeƒ sprzyjajàcych wystàpieniu nietypowej reakcji wymieniane sà: miotonia, miopatia i sk∏onnoÊç do odpowiedzi
o charakterze hipertermii z∏oÊliwej. Ocenia si´, ˝e 50% osób, które reagujà skurczem mi´Êni ˝waczy na indukcj´ wziewnà anestezji (halotanem i sukcynylocholinà
albo wy∏àcznie halotanem) nale˝y uznaç za MHS – czyli wra˝liwych i obarczonych
mo˝liwoÊcià wystàpienia hipertermii z∏oÊliwej w nast´pstwie zastosowania czynników aktywujàcych zespó∏. W zwiàzku z zagro˝eniem zaleca si´ wykonanie testu
potwierdzajàcego wra˝liwoÊç wycinka mi´Êniowego [12].
Badania retrospektywne i prospektywne wskazujà, ˝e skurcz mi´Êni ˝waczy
zwiàzany przyczynowo z halotanem i sukcynylocholinà wyst´puje u 1/100 dzieci,
a ryzyko wystàpienia objawów hipertermii z∏oÊliwej wynosi 15%. W tej grupie
dzieci u 50% stwierdzane sà dodatnie testy mi´Êniowe (IVCT).
Patomechanizm wywo∏ujàcy przetrwa∏y skurcz ˝waczy polega prawdopodobnie
na nieprawid∏owej budowie podjednostki α bia∏ka kana∏u sodowego. Czynnikiem
wyzwalajàcym nieprawid∏owoÊci jest halotan, który zwi´ksza wra˝liwoÊç struktur
wewnàtrzkomórkowych komórki mi´Êniowej, uwalniajàcych jony wapnia.
Majàc na uwadze zagro˝enia bezpoÊrednie oraz odleg∏e, wynikajàce z wystàpienia nietypowej reakcji spastycznej, nale˝y przeprowadziç diagnostyk´ opartà na
nast´pujàcych badaniach [10]:
st´˝enie kinazy kreatyny, oznaczone po 6, 12 i 24 h od wystàpienia epizodu
skurczu mi´Êni ˝waczy,
st´˝enie kinazy kreatyny powy˝ej 20 000 j.m. bez towarzyszàcej miopatii
z du˝ym prawdopodobieƒstwem wskazuje na rozpoznanie hipertermii z∏oÊliwej i sugeruje potrzeb´ wykonania dalszej diagnostyki – badanie odpowiedzi
skurczowej mi´Ênia in vitro oraz badaƒ genetycznych.
Rodzina powinna byç poinformowana o zagro˝eniach zwiàzanych z nieprawid∏owà wra˝liwoÊcià na Êrodki anestetyczne. JednoczeÊnie zaleca si´ odstàpienie od
zabiegu i obserwacj´ dziecka [9].
Inne choroby i zespo∏y objawów
zwiàzane z hipertermià z∏oÊliwà
Choroby nerwowo-mi´Êniowe
Poglàdy na temat zale˝noÊci mi´dzy hipertermià a chorobami nerwowo-mi´Êniowymi ulega∏y w przesz∏oÊci wielu interpretacjom i obecnie sà zró˝nicowane. Wiele
badaƒ wskazuje, ˝e 30–50% osób z potwierdzonà wra˝liwoÊcià na anestetyki
wziewne i sukcynylocholin´ ma objawy miopatii ró˝nego rodzaju. Specyficzna diagnostyka tych zaburzeƒ jest bardzo trudna do ustalenia, a nieprawid∏owoÊci morfologiczne niemo˝liwe do interpretacji. Wszystko to sprawia, ˝e ostateczne rozpo-
368
Mayzner rozdz 1465(7).qxd
19/5/09
16:43
Page 369
znanie bywa ogólnikowe i sprowadza si´ najcz´Êciej do stwierdzenia zaburzeƒ nerwowo-mi´Êniowych stanowiàcych podwy˝szone ryzyko wystàpienia zespo∏u hipertermii z∏oÊliwej.
Specyficzne miopatie, wÊród których wymieniane sà: dystrofia mi´Êniowa Duchenne’a, dystrofia mi´Êniowa Beckera, central core disease i miotonia wrodzona
wyst´powa∏y tylko u 5% wszystkich osób wra˝liwych (MHS). RównoczeÊnie jedynym schorzeniem nerwowo-mi´Êniowym spoÊród wymienionych, identycznym pod
wzgl´dem genetycznym z hipertermià z∏oÊliwà, sà obydwa typy central core disease
– miopatii proksymalnej charakteryzujàcej si´ uszkodzeniem funkcjonalnym w∏ókien mi´Êniowych typu I. Genetycznie uwarunkowana i dziedziczna choroba jest
zwiàzana z genem kodujàcym receptor ryanodinowy na chromosomie 19 [9].
Zespó∏ neuroleptyczny
hipertermii z∏oÊliwej
Wielokrotnie identyfikowany z hipertermià z∏oÊliwà zespó∏ neuroleptyczny hipertermii z∏oÊliwej (neuroleptic malignant syndrome, NMS) ma ca∏kowicie odmiennà
etiologi´ i patomechanizm. Wyst´puje w nast´pstwie przedawkowania leków psychotropowych, pochodnych fenotiazyny, butyrofenolu, litu i inhibitorów monoaminooksydazy. D∏ugotrwa∏e podawanie leków doprowadza do zahamowania aktywnoÊci receptorów dopaminoergicznych w oÊrodkowym uk∏adzie nerwowym
i nast´pnie rozkojarzenia funkcjonowania zwojów podstawy i podwzgórza. Zespó∏
objawów zbli˝onych do hipertermii z∏oÊliwej rozwija si´ powoli w ciàgu dni lub tygodni i ma charakter post´pujàcy. Sk∏ada si´ na nie: tachykardia, zaburzenia czynnoÊci serca, podwy˝szenie ciÊnienia t´tniczego, tachypnoë, nadmierna potliwoÊç
i goràczka. W dalszym przebiegu depresja i zaburzenia ÊwiadomoÊci, ograniczenie
czynnoÊci motorycznych, sztywnoÊç mi´Êni i objawy pozapiramidowe. Zespó∏ doprowadza wczeÊnie do powik∏aƒ, spoÊród których najpowa˝niejsze to: obrz´k p∏uc,
koagulopatia ze zu˝ycia i niewydolnoÊç nerek.
Neuroleptyczna hipertermia z∏oÊliwa charakteryzuje si´ du˝à ÊmiertelnoÊcià,
wynoszàcà do 20%, która wynika z kilku przyczyn. Przede wszystkim z koniecznoÊci wieloprofilowego i d∏ugotrwa∏ego leczenia z uwzgl´dnieniem w terapii równie˝
dantrolenu, zw∏aszcza w przypadkach niepoddajàcych si´ post´powaniu objawowemu oraz utrzymujàcych si´ zaburzeƒ metabolicznych [9].
Inna przyczyna du˝ej ÊmiertelnoÊci to zbyt póêne ustalenie rozpoznania i podj´cie leczenia. Leczenie powinno polegaç na:
wstrzymaniu podawania leków psychotropowych,
leczeniu objawowym podwy˝szonej temperatury cia∏a i napi´cia mi´Êniowego,
poprawie hemodynamiki uk∏adu krà˝enia,
leczeniu zaburzeƒ oddechowych,
wyrównywaniu bilansów p∏ynów i st´˝enia elektrolitów,
zapobieganiu powik∏aniom,
ewentualnym zastosowaniu dantrolenu sodu.
369