wniosek o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych

Nr sprawy:
wypełnia PCPR
WNIOSEK
o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu
się i technicznych dla osoby niepełnosprawnej, ze środków Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Część A: dane informacyjne o Wnioskodawcy
DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)
Imię i nazwisko
..................................................................................................... ..............................
Nr PESEL ......................................................... Numer NIP .................................................Seria i numer
dowodu osobistego ........................................wydany przez.........................................................
Adres zamieszkania: miejscowość z kodem pocztowym......................................................
...............................................................................................................................................
ulica ................................................................ numer domu..............................numer
lokalu...................................... telefon ..................................................................................
DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO LUB PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
..................................................................................................... ..............................
Nr PESEL ......................................................... Numer NIP .................................................Seria i numer
dowodu osobistego ........................................wydany przez.........................................................
Adres zamieszkania: miejscowość z kodem pocztowym......................................................
...............................................................................................................................................
ulica ................................................................ numer domu..............................numer
lokalu...................................... telefon ..................................................................................
Ustanowiona(y) opiekunem / pełnomocnikiem*
postanowieniem Sądu .............................................. w .............................................. z dn. .......................................
sygn. Akt ............................................................................
na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez ............................................................. z dn. .....................................
rep Nr..............................................................................
.......................................................................................................................................................................
*właściwe wypełnić
1
Rodzaj niepełnosprawności (1)
I.
1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim;
wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządów ruchu
3. dysfunkcja narządów wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
Stopień niepełnosprawności , lub jego odpowiednik (1)
II.
1. znaczny (inwalida I grupy)
2. umiarkowany (inwalida II grupy)
3. lekki (inwalida III grupy)
4. osoba niepełnosprawna do lat 16
III.
Sytuacja zawodowa (1)
1. zatrudniony * / prowadzący działalność gospodarczą *
2. młodzież od lat 16 do 24, ucząca się i nie pracująca *
3. bezrobotny poszukujący pracy * / rencista poszukujący pracy *
4. rencista * / emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 16
IV.
Sytuacja mieszkaniowa - dotyczy tylko likwidacji barier architektonicznych
• dom jednorodzinny * , wielorodzinny prywatny * , wielorodzinny komunalny * , wielorodzinny spółdzielczy
inne * ....................................................................................................................................................
• budynek parterowy *, piętrowy *, mieszkanie na ...................................................... ( podać kondygnację )
• przybliżony wiek budynku, lub rok budowy ..............................................
• opis mieszkania: pokoje .......................... ( podaj liczbę ), z kuchnią * , bez kuchni * ,
łazienki *,
z wc *,
z łazienką * , bez
bez wc *
• łazienka jest wyposażona w: wannę *,
brodzik *,
• w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej *,
kabinę prysznicową *,
ciepłej *,
kanalizacja * ,
umywalkę *
centralne ogrzewanie * , prąd *,
gaz *
1.
inne informacje o warunkach mieszkaniowych ......................................................................................
........................................................................................................................................................................
lp
V. Oświadczenie o wysokości dochodu i liczbie osób we wspólnym gospodarstwie domowym
Stopień
niepełnosprawności w
Nazwisko i imię
pokrewieństwo
Dochód netto
przypadku osoby
niepełnosprawnej
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM
2
Przeciętny miesięczny dochód na osobę w mojej rodzinie wynosi .............................. złotych
VI.
Załączniki ( dokumenty ) wymagane do części A wniosku – wypełnia PCPR
załączono do
wniosku
tak / nie
nazwa załącznika
1.
kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednika wnioskodawcy
2.
kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą
3.
aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności,
4.
Poświadczenie stałego miejsca zameldowania
5.
dokument potwierdzający własność nieruchomości lub użytkowanie
nieruchomości albo zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego
Inne dokumenty – w razie potrzeby
6.
wieczyste
Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych we wniosku TAK/NIE
Poinformowałam o niekompletności dokumentów we wniosku TAK/NIE
(pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data)
podpis: .............................................
Część B
I.
: dotyczy likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych w miejscu
zamieszkania osoby niepełnosprawnej, dofinansowanych ze środków PFRON
Miejsce realizacji zadania
miejscowość z kodem pocztowym
II.
ulica
nr posesji
nr telefonu
Cel dofinansowania i szczegółowy zakres rzeczowy zadania , wykaz planowanych inwestycji,
3
zakupów
III. Uzasadnienie wniosku - informacja wnioskodawcy o trudnościach związanych z codziennym
funkcjonowaniem wynikającym z ograniczonej sprawności ruchowej lub innych deficytów
IV. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca
miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł
finansowania.
........................................................................................................................................................................................
V. Koszt realizacji zadania......................................................................................................................................zł.
VI. Termin rozpoczęcia i planowany czas realizacji zadania ............…..................................................................
VII. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu -do 80% .................................. zł:
kwota słownie: ............................................................................................................................................................zł.
VIII. Imię i nazwisko właściciela konta ...................................................................................…................................
Nr konta ..............................................................................................................................…..............................
IX. Załączniki ( dokumenty ) wymagane do części B wniosku
załączono do
wniosku
nazwa załącznika
tak / nie
1.
kosztorys ofertowy, z wyszczególnionymi kosztami robocizny i materiału,
2.
3.
Szkic mieszkania (pomieszczeń) przed likwidacją barier oraz szkic z naniesieniem
zmian, które mają nastąpić w trakcie likwidacji barier
oferta zakupu sprzętu
4.
Inne dokumenty – w razie potrzeby
Nie dotyczy według
stanu
na
dzień
składania wniosku
Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych we wniosku TAK/NIE
Poinformowałam o niekompletności dokumentów we wniosku
TAK/NIE
(pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data)
podpis: ................................................................
4
Informacje końcowe:
1.
Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat
korzystałem(am)
/
nie korzystałem(am)*
ze środków
PFRON na realizację zadania z zakresu likwidacji barier architektonicznych w komunikowaniu się lub
technicznych.
Jeżeli TAK proszę o wypełnienie poniższej tabeli
Nr i data zawarcia umowy
Kwota przyznana
Cel przyznania
Stan rozliczenia
2. Oświadczam, że mam / nie mam zaległości wobec Funduszu PFRON i w ciągu trzech lat przed złożeniem
wniosku nie byłem/am stroną umowy zawartej z Funduszem PFRON i rozwiązanej z przyczyny leżącej po mojej
stronie.
3. Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości 50% kosztów związanych z wnioskowaną likwidacją
barier.
4. Oświadczam, że posiadam* / nie posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie
wnioskowanej likwidacji barier w wysokości ................................................................... zł.
5. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów
prac związanych z realizacją zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem
umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu.
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że podane we
wniosku informacje są prawdziwe, o zmianach zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych
znajdujących się w bazie PCPR w Hajnówce, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych
osobowych /Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926/
data i podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego,
opiekuna prawnego, pełnomocnika
5
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
......................................... ............................................
(miejsce wystawienia i data)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb PCPR w Hajnówce w celu uzyskania dofinansowania ze środków
PFRON do likwidacji barier architektonicznych
Imię i nazwisko ................................................................................................................................
PESEL ............................................................
Adres zamieszkania ..........................................................................................................................
1. Rozpoznanie i opis choroby zasadniczej ....................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Niepełnosprawność dotyczy: (właściwe zaznaczyć)
□ narząd ruchu w zakresie
□ dysfunkcja kończyn dolnych
□ dysfunkcja kończyn górnych
□ jednoczesna dysfunkcja kończyn dolnych i górnych
□ inne schorzenia (wymienić) ..........................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny
...............................................................................................................................................
4. Niezbędny zakres prac z zakresu likwidacji barier architektonicznych, których realizacja
umożliwi lub w znacznym stopniu łatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych ,
codziennych czynności lub kontaktów zotoczeniem
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
5. Uzasadnienie konieczności wykonania powyżej opisanych prac zgodnie z rodzajem
niepełnosprawnośc............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..................................................
pieczątka i podpis lekarza specjalisty
Uwaga: zgodnie z definicja słownikową:
Bariery architektoniczne – oznacza to wszelkie utrudnienia występujące w budynku i jego
najbliższej okolicy, które ze względu na rozwiązania techniczne, konstrukcyjne lub warunki
użytkowania uniemożliwiają lub utrudniają swobodę ruchu osobie niepełnosprawnej.
6