pobierz skierowanie na badanie mri

Skierowanie do Pracowni Diagnostycznej
Rezonansu Magnetycznego
Proszę o badanie
Imię i nazwisko Pacjenta
PESEL
Wiek Pacjenta
e-mail
Telefon kontaktowy Pacjenta
Adres Pacjenta
Dane kliniczne Pacjenta
Rozpoznanie
ICD 10
Cel badania (z uwagami)
Wynik badania DRE
Aktualny poziom PSA (ng/dl)
Wyniki poprzednich biopsji gruczołu krokowego (jeśli były wykonane)
Badanie dotychczas wykonane
Wynik
4Kscore Test
Test PCA3
Liquid Biopsy
Ga-PSMA PET/MR
68
Rezonans całego ciała
(whole-body MRI)
Przygotowanie Pacjenta do badania
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zaleca się powstrzymanie od aktywności seksualnych na 3 dni przed badaniem (brak wytrysku).
Wypróżnienie jelita grubego bezpośrednio przed badaniem.
Przed badaniem należy okazać aktualny wynik badania krwi (nie starszy niż 14 dni),
określający stężenie kreatyniny.
Prosimy pojawić się około 20 minut wcześniej przed umówioną godziną.
Należy przybyć na czczo 4 godziny przed badaniem.
Pacjent powinien być minimum 6 tygodni po biopsji gruboigłowej stercza.
W celu opłacenia oraz umówienia badania w określonej placówce
prosimy o kontakt z Koordynatorem Pacjenta
Joanna Sitnik tel: +48 512 077 461 lub email: [email protected]
AMEDS Centrum Medyczne, ul. H. Szczerkowskiego 4, 05-827 Grodzisk Mazowiecki, +48 22 290 28 80, [email protected], www.ameds.pl
(BIOGENE Spółka z o.o. wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000381838, NIP 7010288182, REGON 142877960 2016).
© HIFU CLINIC Centrum Leczenia Raka Prostaty, Al. Rzeczypospolitej 5, 02-972 Warszawa, + 48 512 077 461, [email protected], www.hifu.pl.