Dokumentacja ZSZ - PWiK w Suwałkach
Transkrypt
Dokumentacja ZSZ - PWiK w Suwałkach
PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI W SUWAŁKACH SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ Wniosek o wydanie warunków technicznych przyłączenia do sieci wodociągowej* i kanalizacji sanitarnej* Wnioskodawca Imię i nazwisko /nazwa firmy ................................................................. ............................................................................................................... PESEL /NIP/ .......................................................................................... Adres do korespondencji: ....................................................................... ................................................................................................................ tel. (w godz. 700-1500) ............................................................................. Dotyczy posesji przy ul. .......................................................................nr .............. nr geod. działki ................................. Wniosek o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci:** wodociągowej - zapotrzebowanie wody na cele bytowe -...............(m3/d), chwilowe ……….. (l/s) - wymagane ciśnienie ...........(bar) - zapotrzebowanie wody na cele przemysłowe: - produkcyjne ...............(m3/d), chwilowe ……….. (l/s) - wymagane ciśnienie ...........(bar) - inne ...............(m3/d), chwilowe ……….. (l/s) - wymagane ciśnienie ...........(bar) - zapotrzebowanie wody na cele ppoż. -..................... (l/s) - wymagane ciśnienie ................ (bar), w tym hydranty wewnętrzne …………….. (l/s), hydranty zewnętrzne ………….…( l/s) kanalizacji sanitarnej - ilość ścieków -..........................(m /d) 3 Woda pobierana będzie na cele:** budowy (tymczasowo) bytowe przemysłowe: produkcyjne (jakie)………………… p. pożarowe: Rodzaj ścieków:** bytowe (1) przemysłowe(2) : produkcyjne (3) inne (4) inne hydranty wew. hydranty zew. Budynku / obiektu / : istniejącego projektowanego rozbudowywanego Rodzaj zabudowy:** jednorodzinna wielorodzinna rozdzielenie instalacji wodociągowej, obiekty usługowe, obiekty produkcyjne, inne........................................ rozbudowa, nadbudowa, Dodatkowe informacje: ................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... Proponowany termin rozpoczęcia poboru wody*/ odprowadzania ścieków* ........................................................................... W załączeniu: ** Oświadczam, że jestem:** Mapę syt.- wys. w skali 1:500 (1:1000) z zaznaczoną granicą działki, lokalizacją obiektu (zagospodarowaniem) oraz dojazdem do działki, jeżeli działka nie przylega bezpośrednio do ulicy. W sytuacjach jw. należy wyjaśnić charakter drogi dojazdowej przedstawiając mapę ewidencji gruntów z wypisem z rejestru gruntów. Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nierucho- mością (np. wypis z rejestru gruntów lub Akt Notarialny) – do wglądu. właścicielem posesji współwłaścicielem- udział .................................................... dzierżawcą zarządcą upoważniony upoważnienie w załączeniu Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) informujemy, iż administratorem Pani/ Pana danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Suwałkach Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością adres: ul. Gen. Wł. Sikorskiego 14, 16-400 Suwałki. Dane osobowe zostały przekazane dobrowolnie i będą przetwarzane w celach związanych z podjęciem współpracy z administratorem danych. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Odbiór warunków:** OSOBIŚCIE ODESŁAĆ POCZTĄ …………………………………………………………………… (czytelny podpis Wnioskodawcy i data) Wyjaśnienie oznaczeń zastosowanych w tekście: * - niepotrzebne skreślić ** - odpowiednie zaznaczyć (1) ścieki bytowe – ścieki z budynków mieszkalnych, zamieszkania zbiorowego oraz użyteczności publicznej, powstające w wyniku ludzkiego metabolizmu lub funkcjonowania gospodarstw domowych oraz ścieki o zbliżonym składzie pochodzące z tych budynków, (2) ścieki przemysłowe – ścieki, niebędące ściekami bytowymi albo wodami opadowymi lub roztopowymi, powstałe w związku z prowadzoną przez zakład działalnością handlową, przemysłową, składową, transportową lub usługową, a także będące ich mieszaniną ze ściekami innego podmiotu, odprowadzane urządzeniami kanalizacyjnymi tego zakładu; (3) ścieki produkcyjne – ścieki powstałe w związku z prowadzoną przez zakład działalnością produkcyjną. (4) ścieki inne (np. związane w prowadzeniem działalności usługowej lub handlowej). sprawdzono kompletność dokumentów i poprawność wypełnienia wniosku ........................................................... (data i podpis osoby przyjmującej wniosek)