wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze

………………………………………………….
znak sprawy: CI.5130.……….…….2016
(pieczęć firmowa Wnioskodawcy)
Powiatowy Urząd Pracy
w Jeleniej Górze
WNIOSEK
o organizację i finansowanie prac interwencyjnych
□ dla pracodawcy będącego beneficjentem pomocy publicznej ( wstawić x )
□ dla pracodawcy niebędącego beneficjentem pomocy publicznej ( wstawić x )
Podstawa prawna:
1. art. 51 ustawy z dnia 20.04.2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U.
2016, poz. 645 z późn. zm.)
2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac
interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na
ubezpieczenia społeczne ( Dz. U. z 2014r. poz. 864 )
3. Ustawa z dnia 30.04.2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2007, Nr 59,
poz. 404 z późn. zm.)
4. Rozporządzenie komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz UE L 352 z 24.12.2013r. str. 1 )
5. Rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym ( Dz. Urz UE L 352 z
24.12.2013r. str. 9)
6. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27.06.2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury ( Dz. Urz. UE L
190 z 28.06.2014, str. 45 )
I.
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Nazwa
pracodawcy
Adres siedziby i
miejsca prowadzenia
działalności
Tel./ fax :
NIP:
Email:
REGON:
PKD:
Forma organizacyjno-prawna
prowadzonej działalności
Aktualna stopa procentowa
składek na ubezpieczenie
wypadkowe
Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy – do dokonania refundacji
2
Imię i nazwisko osoby
prowadzącej sprawy
kadrowe – numer telefonu
Osoba/ osoby reprezentujące
wnioskodawcę/ upoważnione
do podpisania umowy
- Imię i nazwisko
- stan cywilny
- PESEL
- Nr dowodu osobistego- przez
kogo wydany
- Telefon komórkowego
Uwaga:
-w przypadku większej liczby wspólników wymagane dane osobowe pozostałych wspólników dołączyć na
osobnej kartce
II.
INFORMACJA DOT. ZATRUDNIENIA U WNIOSKODAWCY
1.
Liczba zatrudnionych pracowników w dniu składania wniosku:
Liczba pracowników zgłoszonych do
ubezpieczenia ogółem
Liczba pracowników zatrudnionych na umowę
o pracę w przeliczeniu na pełny etat
*) do liczby pracowników nie należy wliczać: właściciela firmy, młodocianych, osoby zatrudnione w ramach umów
cywilnoprawnych ( umowa zlecenie, umowa o dzieło),
2.
Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie
zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy ? **) ( zaznaczyć właściwe):
□ TAK
□ NIE
**) Przyczyny dotyczące zakładu pracy:
a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników,
zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunku pracy
z przyczyn niedotyczących pracowników ( Dz. U. z 2015r. , poz. 192) lub zgodnie z przepisami
y\ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – kodeks pracy ( Dz. U. z 2014r. poz. 1502 z późn. zm.) w
przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy
zatrudniającego mniej niż 20 pracowników,
b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości
pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych,
organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych,
c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy
odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku
przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego
pracodawcę nowych warunków pracy i płacy,
d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 §1 1 ustawy z dnia 26
czerwca 1974r. – kodeks pracy, z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków
wobec pracownika.
3. Wypłata wynagrodzenia następuje ( zaznaczyć odpowiednio):
□ w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie
□ w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie
3
III. INFORMACJE
DOTYCZĄCE
ORGANIZOWANEGO
MIEJSCA
BEZROBOTNEGO W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH.
ZATRUDNIENIA
Wnioskowana liczba bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia w pełnym wymiarze
czasu pracy - …………….
Wnioskowana
kwota refundacji
wynagrodzenia : …………. zł./ m-c + składki ZUS od
refundowanego wynagrodzenia.
STANOWISKO I
Nazwa stanowiska pracy
Nazwa zawodu
Kod zawodu
( Wg klasyfikacji zawodów i specjalności ) *)
Miejsce/ adres
wykonywania
prac interwencyjnych
Rodzaj
prac
które
będą
wykonywane
na
stanowisku
pracy
Proponowany okres zatrudnienia
bezrobotnego ( od – do )
( Obejmuje 6 m- cy refundacji + min. 3
miesiące )
System i rozkład czasu pracy:
Zmianowość ………………………………..………………….
Godziny pracy ( od –do) ……………………………………
Dni tygodnia …………………………………………………..
Wymagania
stawiane
wobec Poziom wykształcenia:
osób bezrobotnych
Kierunek wykształcenia:
Doświadczenie zawodowe:
Uprawnienia/ kwalifikacje:
Proponowana wysokość
wynagrodzenia brutto/ m-c
*
klasyfikacja zawodów dostępna na stronie internetowej:
http://psz.praca.gov.pl/rynek-pracy/bazy-danych/klasyfikacja-zawodow-i-specjalnosci
UWAGA:
W przypadku wnioskowania o kilka stanowisk pracy w różnych zawodach i specjalnościach należy złożyć
dla każdego stanowiska pracy odrębnie część III wniosku.
4
IV. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY/ PRZEDSIĘBIORCY
1. Zalegam/ nie zalegam *) z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz
opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy,
FGŚP oraz innych danin publicznych,
2. Posiadam/ nie posiadam *) nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,
3. Znajduję się / nie znajduję się *) w stanie likwidacji lub upadłości , nie toczy się w stosunku
do niego postępowanie upadłościowe i likwidacyjne oraz nie został złożony wniosek o
otwarcie postępowania likwidacyjnego lub upadłościowego,,
4. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku Wnioskodawca był/ nie był *) karany lub
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jest/ nie jest
*)
objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
5. nie zmniejszyłem/ zmniejszyłem *) w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem
wniosku zatrudnienie z przyczyn dotyczących zakładu pracy,
6. Jestem / nie jestem *) beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia
2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2007r. Nr 59,
poz. 404 z późn. zm.)
7. Znana jest mi treść i spełniam/ nie spełniam
pomocy - wstawić X )
*)
warunki określone w ( dot. beneficjentów
□
rozporządzeniu komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) lub
□
rozporządzeniu komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis w sektorze rolnym ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013)
□
rozporządzeniu komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 roku w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury ( Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014)
8. Zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego/ych po upływie
okresu przysługiwania refundacji z tyt. prac interwencyjnych przez dalszy okres co
najmniej 3 miesięcy.
9. Zobowiązuję się
do zwrotu uzyskanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi
naliczonymi od całości uzyskanej pomocy od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w
terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w przypadku nie wywiązania się z
warunku wymienionego w punkcie 8.
10. Przyjmuję do wiadomości, że:
 w przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego,
rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca
1974r. – kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego
w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 3 miesięcy, o
którym mowa w punkcie 8, Starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego
bezrobotnego,
 w przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione
stanowisko pracy pracodawca zwraca uzyskaną pomoc w całości wraz z odsetkami
ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji w terminie 30 dni
od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania
bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca nie
5


zwraca uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany
bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu.,
refundacja przysługuje w kwocie określonej w umowie, nie większej jednak niż
kwota zasiłku dla bezrobotnych określona w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy,
obowiązująca w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca i
składek na ubezpieczeni społeczne od refundowanego wynagrodzenia.
dofinansowanie
wynagrodzenia jest
udzielane zgodnie z warunkami
dopuszczalności pomocy de minimis .
11. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu jeżeli w okresie od dnia
złożenia wniosku do dnia podpisania umowy w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jeleniej
Górze zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku,
12. Wyrażam zgodę za zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych
osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze dla
celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art.
51 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
( Dz. U. z 2015, poz. 149 z późn. zm) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach
potwierdzam/-my własnoręcznym podpisem. Świadomy odpowiedzialności karnej
wynikającej z art. 233 §1 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam / -my pod rygorem
wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego
dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
……………………….
Data
……………………………………….……
(pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej do reprezentowania
*) – niepotrzebne skreślić
Wymagane załączniki do wniosku:
1. W przypadku wnioskodawcy nieposiadającego wpisu do CEIDG lub KRS – kserokopia dokumentu
określającego rodzaj, zakres działalności i organy lub osoby upoważnione do występowania w imieniu
wnioskodawcy
2. Oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis (zał. 2) – dot. beneficjentów pomocy
3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. 1 ) – dot.
beneficjentów pomocy:
4. Dokumenty poświadczające prawo do lokalu, w którym
ma być zatrudniona skierowana osoba
bezrobotna : umowa najmu, dzierżawy, akt własności – w sytuacji, gdy dokumenty rejestracyjne firmy na
dzień składania wniosku nie uwzględniają jeszcze powyższej lokalizacji.
5. Druk zgłoszenia wolnego miejsca pracy (zał. nr 3)
6. Inne dokumenty – jeżeli wymaga tego charakter prowadzonej działalności gospodarczej
(np. umowa spółki cywilnej, spółki jawnej, statut, pełnomocnictwo do reprezentowania
pracodawcy)
Kopie załączonych do wniosku dokumentów winny być potwierdzone za zgodność
przez osobę uprawnioną do reprezentacji zgodnie z dokumentem rejestrowym.
z oryginałem