Pouczenie: Od decyzji przysługuje odwołanie do Rektora UJ

1/2
A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY (wypełnia wnioskodawca)
Nazwisko:................................................
Imię:...................................................
Kierunek:.................................................
Rok studiów:.......................................
Kraków, dnia....................................
Tryb:........................................................
PESEL:....................................................
NIP: ...................................................1
Adres zamieszkania:............................................................................................................2
Właściwy Urząd Skarbowy:..................................................................................................3
B. CZĘŚĆ MERYTORYCZNA (wypełnia wnioskodawca)
Dr hab. Barbara Iwańska
Prodziekan Wydziału Prawa i Administracji UJ
ds. studiów prawniczych
B1. WNIOSEK O (wypełnia wnioskodawca) :
[_] zwolnienie z opłat za usługi edukacyjne – czesne [zakres zwolnienia: całkowite / cześciowe]4
[_] zwolnienie z opłat za usługi edukacyjne – powtarzanie przedmiotów [kwota………...........PLN]5 [zakres zwolnienia: całkowite / cześciowe]4
B2. NA PODSTAWIE (wypełnia wnioskodawca):
[_] wyjątkowo trudnej sytuacji materialnej spowodowanej przyczynami losowymi6;
[_] uzyskiwania wybitnych wyników w nauce7;
[_] uczestnictwa w międzynarodowych programach stypendialnych8;
C. UZASADNIENIE WNIOSKU (wypełnia wnioskodawca):
B3. Wypełnia właściwy wydziałowy organ
......................................................................................................................................
Średnia uzyskana za
poprzedni rok akademicki:
......................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
………………………………………………………………….
......................................................................................................................................
…………………………………………………………………..
......................................................................................................................................
…………………………………………………………………..
......................................................................................................................................
…………………………………………………………………..
..............................................................
(Czytelny podpis wnioskodawcy)
.........................................................................................
W razie braku miejsca należy dołączyć dalszą cześć uzasadnienia jako załącznik do niniejszego wniosku.
(Podpis i pieczęć)
D. OPINIA WŁAŚCIWEGO WYDZIAŁOWEGO ORGANU SAMORZĄDU STUDENCKIEGO9:
Opinia: ...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................................
(Podpis i pieczęć)
E. DECYZJA KIEROWNIKA PODSTAWOWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ wydana na podstawie art. 99 ust. 3 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z
dnia 27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012 r., poz. 572 z późn. zm.), § 130 ust. 2 Statutu Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz Uchwały Senatu UJ nr 104/VI/2014 z dn.
25 czerwca 2014 r. w sprawie zasad udzielania zwolnień z opłat za świadczone usługi edukacyjne na studiach pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia
oraz jednolitych studiach magisterskich w Uniwersytecie Jagiellońskim:
.............................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Pouczenie: Od decyzji przysługuje odwołanie do Rektora UJ składane za
pośrednictwem organu, który wydał decyzję w pierwszej instancji w
terminie 14 dni od dnia jej doręczenia.
Zapoznanie z treścią decyzji następuje osobiście we właściwym dziekanacie.
..............................................................................
(Podpis i pieczęć)
1 Należy podać jeśli został nadany.
2 Miasto, ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy.
3 Według miejsca zamieszkania..
4 Skreślić niepotrzebne.
5 Należy podać łączną kwotę należności.
6 Na podstawie §2 ust.1 lit. a, Uchwały Senatu UJ nr 104/VI/2014 z dn. 25 czerwca 2014 w sprawie: zasad udzielania zwolnień z opłat za świadczone usługi edukacyjne na studiach pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia oraz
jednolitych studiach magisterskich w Uniwersytecie Jagiellońskim, zwaną dalej Uchwałą
F OŚWIADCZENIE (wypełnia wnioskodawca)
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
2/2
Miejsce pracy lub nauki/inne źródła utrzymania
Stopień pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
G. ZAŁĄCZNIKI do wniosku (wypełnia wnioskodawca)10
Lp.
Nazwa załącznika
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ja, niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 §1 k.k.),
oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku podane w dziale A, B1, B2, C, F dane są zgodne ze stanem faktycznym.
.........................................................................................
(Czytelny podpis wnioskodawcy)
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA:
1.
Opinię właściwego wydziałowego organu samorządu studenckiego jest fakultatywna.
3.
W częśći B1 wnioskodawca zaznacza właściwe pola odpowiadające oczekiwanej pomocy podając dokładne kwoty należnej opłaty.
4.
W częśći B2 wnioskodawca może zaznaczyć kilka podstaw ubiegania się o zwolnienie/rozłożenie opłaty- jest to katalog zamknięty.
5.
W cześci G wnioskodawca podaje wszystkie załączniki jakie zostają zawarte we wniosku. Każdy fakt bądź sytuacja na którą wnioskodawca powołuje
się w uzasadnieniu musi być właściwie udokumentowana.
6.
Uchwała o której mowa we wniosku znajduję się na stronie: http://www.dn.uj.edu.pl/akty-prawne/oplaty
7 Na podstawie §2 ust.1 lit. b oraz ust.2 lit a Uchwały.
8 Na podstawie §2 ust.1 lit c.Uchwały.
9 Na podstawie §2 ust 2 zd. 2 Uchwały.
10 Wszystkie fakty z których wynika uprawnienie do uzyskania zwolnienia muszą być udokumentowane