Zlecenie do FV - pl. hallera - Uniwersytet Medyczny w Łodzi

PROSIMY WYPEŁNIAĆ CZYTELNIE
…………………………………………..
(miejscowość, data)
Do:
STUDIUM DOKTORANCKIEGO
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
90-647 Łódź, Plac Halera 1
tel: 0-42 639-31-84, fax: 0-42 639-31-85
e-mail: [email protected]
Dane wystawcy faktury:
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
90-419 Ł ó d ź, Al. Kościuszki 4
tel. (042) 639-39-54, fax ( 042) 630-92-82
NIP 725-18-43-739, REGON 473 073 308
Uprzejmie proszę o wystawienie faktury VAT za dokonaną opłatę za
niestacjonarne studia doktoranckie, w poniŜej podanej wysokości:
…………………… zł. – wpłata …….... raty za niestacjonarne studia doktoranckie
UWAGA!
Faktura moŜe być wystawiona wyłącznie na nazwisko właściciela konta, z którego dokonywany jest
przelew lub nazwę firmy będącej Płatnikiem, figurujące na dowodzie dokonania przelewu, na kwotę w
wysokości dokonanego przelewu, zgodnie z wyciągiem z konta bankowego uzyskanym przez Studium
Doktoranckie.
Z
ZG
GO
OD
DN
NIIEE Z
ZO
OB
BO
OW
WIIĄ
ĄZ
ZU
UJJĄ
ĄC
CY
YM
MII PPR
RZ
ZEEPPIISSA
AM
MII,, FFA
AK
KT
TU
UR
RY
YV
VA
AT
TM
MO
OG
GĄ
ĄB
BY
YĆ
ĆW
WY
YSST
TA
AW
WIIA
AN
NEE
W
Y
Ł
Ą
C
Z
N
I
E
W
C
I
Ą
G
U
7
D
N
I
O
D
D
N
I
A
W
N
I
E
S
I
E
N
I
A
O
P
Ł
A
T
Y
WYŁĄCZNIE W CIĄGU 7 DNI OD DNIA WNIESIENIA OPŁATY
Dane do wystawienia faktury:
Pełne brzmienie nazwiska, nazwy firmy Płatnika
…………………………………………………………………………..…………………………………..……………………………
……………………………….………………………………………………………………………………………………….……….
Adres, nr kodu, miejscowość, ulica
…………………………………………………………..............................................................................................
................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko uczestnika studiów doktoranckich ...............................................................................
Nr NIP Płatnika ..................................................................................................................................
_________________________________________
Podpis i pieczęć Płatnika