rozdział 30 Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy

Rozdział 30
Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy
Roy R. Danks
Tłumaczenie: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik
Wskazania
■■ Powikłania uchyłka dwunastnicy niepołożonego w sąsiedztwie głowy trzustki lub brodawki Vatera, takie jak krwawienie, niedrożność przewodu żółciowego wspólnego, perforacja,
zapalenie uchyłków.
Główne etapy operacji
1. Cięcie pośrodkowe górne.
2. Rozszerzony manewr Kochera.
3. Potwierdzenie odległego położenia uchyłka od brodawki Vatera i trzustki.
4. Założenie klemy jelitowej/staplera liniowego na podstawę.
5. Ponowne wykluczenie sąsiedztwa brodawki Vatera.
6. Odstrzelenie staplera i usunięcie uchyłka.
7. W przypadku szycia ręcznego: zamknięcie dwunastnicy dwuwarstwowo.
8. Wykonanie wszystkich koniecznych zabiegów na drogach żółciowych.
9. Kontrola hemostazy.
10. Pokrycie linii szwów siecią większą.
11. Zamknięcie jamy brzusznej.
UWAGI I WARIANTY TECHNICZNE
■■ W przypadku: lokalizacji uchyłka w sąsiedztwie brodawki
Vatera lub w trzustce bądź niejasnego obrazu anatomicznego
należy wykonać konwersję wycięcia uchyłka przez duodenotomię.
Tom1 uzupelniony spis.indd 153
2015-03-17 14:20:06
154
Żołądek i dwunastnica
■■ Zamknięcie staplerem/ręczne.
■■ Możliwe jest współistnienie kamicy pęcherzyka żółciowego
i/lub dróg żółciowych, wymagające cholecystektomii lub rewizji dróg żółciowych.
Powikłania
■■ Uszkodzenie przewodu żółciowego wspólnego, trzustki lub
brodawki Vatera.
■■ Ostre zapalenie trzustki.
■■ Nieszczelność w linii szwów na dwunastnicy.
Wzór protokołu operacyjnego
Rozpoznanie przedoperacyjne: Uchyłek dwunastnicy z krwawieniem/niedrożnością/perforacją/zapaleniem.
Rodzaj operacji: Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy (należy
również opisać wszelkie dodatkowe zabiegi wykonywane w obrębie
dróg żółciowych).
Rozpoznanie pooperacyjne: Jak wyżej.
Wskazania: Pacjent lat ____ z rozpoznanym krwawieniem/
/niedrożnością/perforacją/zapaleniem w obrębie przewodu pokarmowego oraz stwierdzonym w badaniach uchyłkiem dwunastnicy.
Postępowanie wymagało usunięcia uchyłka.
Opis operacji: Cewnik zewnątrzoponowy został założony przez
anestezjologa przed rozpoczęciem operacji. Pacjenta ułożono w pozycji leżącej na plecach i wprowadzono do znieczulenia ogólnego
dotchawiczego. Przed operacją podano antybiotyki (profilaktyka
przeciwbakteryjna). Wprowadzono cewnik Foleya oraz sondę nosowo-żołądkową. Pole operacyjne umyto i obłożono sterylnie w typowy sposób. Przed rozpoczęciem operacji potwierdzono tożsamość
pacjenta, zgodność procedury, miejsca operowanego i ułożenia oraz
dostępność implantów i/lub niezbędnego wyposażenia. Wykonano
pionowe cięcie w linii pośrodkowej od wyrostka mieczykowatego
do okolicy tuż poniżej pępka. Pogłębiono cięcie przez tkankę podskórną, uzyskując hemostazę za pomocą elektrokoagulacji. Zidentyfikowano i nacięto kresę białą, następnie otwarto jamę otrzewnej.
Zrewidowano całą jamę brzuszną. Pod kontrolą wzroku uwolniono
na ostro zrosty za pomocą nożyczek Metzenbauma/noża harmonicznego/urządzenia Ligasure.
Założono hak automatyczny i rozwarto ścianę brzucha bocznie,
dogłowowo i doogonowo. Jelito cienkie i okrężnicę przykryto mokrymi serwetami i odsunięto hakami. To pozwoliło odpowiednio uwidocznić żołądek i dwunastnicę. Trzustkę delikatnie zbadano palpacyjnie. Palpacyjnie zbadano również pęcherzyk żółciowy, stwierdzając/
Tom1 uzupelniony spis.indd 154
2015-03-17 14:20:06
Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy
155
nie stwierdzając obecności kamieni. Zlokalizowano uchyłek dwunastnicy w odległości ____cm od zidentyfikowanej palpacyjnie brodawki
Vatera. Zmiana nie miała kontaktu z trzustką i nie stwierdzono cech
perforacji/stwierdzono zmiany zapalne okolicznych tkanek.
Wykonano poszerzony manewr Kochera przez wypreparowanie
części pionowej dwunastnicy od strony przyśrodkowej ku bocznej,
oddzielając na ostro otrzewną. Następnie przez preparowanie na
ostro oraz na tępo uwalniano dwunastnicę aż do jej pełnego uruchomienia.
Uchyłek został zlokalizowany i całkowicie wypreparowany
z otaczających tkanek. Gałęzie tętnicy trzustkowo-dwunastniczej
zaklemowano, przecięto i podwiązano nicią 4-0/przecięto za pomocą
noża harmonicznego/urządzenia Ligasure w celu pełnego uwidocznienia uchyłka. Na podstawę uchyłka założono małą klemę jelitową/
stapler liniowy. Sprawdzono położenie klemy/staplera w stosunku
do brodawki Vatera przed wycięciem uchyłka/odstrzeleniem staplera i wycięciem uchyłka, który usunięto poza pole operacyjne.
Opcje do wyboru
W przypadku szycia ręcznego
Ubytek w ścianie zamknięto dwuwarstwowo za pomocą wewnętrznego szwu ciągłego 3-0 Vicryl wykonanego techniką Connella. Następnie założono pojedyncze jedwabne szwy 3-0 sposobem
Lemberta na zewnętrzną warstwę mięśniowo-surowicówkową. Na
zakończenie zabiegu potwierdzono szerokie światło dwunastnicy
bez cech jej uszkodzenia. Nie stwierdzono uszkodzeń brodawki,
przewodu żółciowego wspólnego ani trzustki.
Należy wyszczególnić wszystkie dodatkowe zabiegi wykonane
w obrębie dróg żółciowych.
Jamę brzuszną dokładnie wypłukano ciepłą sterylną solą fizjologiczną, którą odessano aż do uzyskania klarowności. Usunięto hak
i serwety chirurgiczne. Sprawdzono hemostazę oraz naciągnięto
sieć większą, którą rozłożono nad polem operacyjnym.
(Do wyboru: Założono liczne pojedyncze szwy odbarczające ____ przez wszystkie warstwy). Powięź zamknięto szwem
ciągłym ____/szwami pojedynczymi____ sposobem Smeada–
–Jonesa.
Tkankę podskórną wypłukano ____ml ciepłej sterylnej soli fizjologicznej.
Skórę zamknięto staplerami skórnymi/szwami podskórnymi
____/innymi.
Pacjent dobrze zniósł operację i został przeniesiony do oddziału
pooperacyjnego w stanie stabilnym.
Tom1 uzupelniony spis.indd 155
2015-03-17 14:20:06