ANKIETA Miejscowość: Bochnia Ulica…………………………… Nr

ANKIETA
Miejscowość: Bochnia Ulica…………………………… Nr domu………
1. Budynek:
□ Wolnostojący,
□ Bliźniak,
□ Szeregowiec,
□ Wielorodzinny.
2. Czy dla budynku przeprowadzono prace termomodernizacyjne:
□ Tak,
□ Nie
Jeśli tak to:
- kiedy (rok):……………
- w jakim zakresie (właściwe podkreślić) (zakres: ocieplenie ścian, dachu/stropodachu, wymiana okien)
3. Jaki rodzaj paliwa stosowany jest w budynku na potrzeby ogrzewania:
□ węgiel
□ gaz
□ energia elektryczna
□ ciepło sieciowe
□ inne (jakie)………………………….
4. Czy dla budynku przeprowadzono prace związane z wymianą źródła ciepła:
□ Tak,
□ Nie
Jeśli tak to:
- kiedy (rok):……………
- na własny koszt/uzyskano dofinansowanie (właściwe podkreślić)
5. Czy wykorzystywane są odnawialne źródła energii ?
□ Tak,
□ Nie
Jeśli tak, jakie……………………..
6. Czy jest Pan/Pani zainteresowany/a wymianą źródła ciepła na nowe, ekologiczne ?
□ Tak, w przypadku gdy otrzymam dofinansowanie,
□ Tak, także w przypadku nie otrzymania dofinansowania,
□ Nie.
7. Czy budynek posiada:
□ przyłącz kanalizacji sanitarnej
□ zbiornik bezodpływowy na nieczystości (szambo)
□ przydomową oczyszczalnię ścieków
……………………..
podpis mieszkańca