ankieta energetyczno – budowlana gospodarstwa domowego

ANKIETA ENERGETYCZNO – BUDOWLANA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
I.
DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko:
Adres:
Nr działki:
Numer kontaktowy:
e-mail:
tytuł prawny do obiektu (własność, prawo użytkowania wieczystego): TAK/NIE (podkreślić właściwe)
instalacja odgromowa (piorunochron):
TAK/NIE (podkreślić właściwe)
ubezpieczenie budynku od ognia i innych zdarzeń losowych:
TAK/NIE (podkreślić właściwe)
Instalacja w obiekcie jest trójfazowa:
TAK/NIE (podkreślić właściwe)
Powierzchnia ogrzewania w budynku [w m²]:
Ilość osób zamieszkujących budynek:
II.
o
o
o
o
JAKIM URZĄDZENIEM JESTEŚ ZAINTERESOWANY (ZAZNACZ MAX. 2 Z WYMIENIONYCH)
Instalacja Fotowoltaiczna
Hybrydowy podgrzewacz wody
Pompa ciepła dla potrzeb ciepłej wody użytkowej
Kocioł na biomasę
III.
ZUŻYCIE ENERGII ELEKTRYCZNEJ ( na podstawie rachunków za energię elektryczną)
ROCZNE ZUŻYCIE ENERGII ELEKTRYCZNEJ
PLANOWANY WZROST ZUŻYCIA ENERGII
(jeśli dotyczy – o ile może się zwiększyć zużycie:?)
MOC UMOWNA BUDYNKU (przyłączeniowa)*
……………………..[kWh]
……………………..[kWh]
……………………..[kWh]
*wynika z umowy podpisanej z operatorem sieci dystrybucyjnej oraz wyrażana jest w kW. Często widnieje w fakturach za
energię elektryczną pod pozycją „ moc umowna” lub w pozycji „ilość” przy opłacie stałej lub opłacie przejściowej.
IV.
DANE BUDOWLANE DOTYCZĄCE MONTAŻU FOTOWOLTAIKI BUDYNKU
Dostępne NIEZACIENIONE miejsce (o kierunku południowym/południowo - wschodnim/ południowo –
zachodnim) do montażu paneli fotowoltaicznych: (zaznacz właściwe)
o Dach skośny
o Dach płaski
o Teren obok budynku
o Garaż
o Szopa
o Inne (jakie?): ……………………………………………………………….
Dostępna NIEZACIENIONA powierzchnia wyżej zaznaczonego miejsca[w m²]: ……………………………
Dokumentacja zdjęciowa budynku, otaczającego go terenu i połaci dachowej/ terenu do zagospodarowania
pod instalację fotowoltaiczną – DOŁĄCZ ZDJĘCIA W FORMIE PAPIEROWEJ BĄDŹ ELEKTRONICZNEJ
ANKIETA ENERGETYCZNO – BUDOWLANA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
V.
o
o
o
o
Kocioł c.o. na paliwo stałe: węgiel, ekogroszek, drewno, brykiet drzewny, trociny
Gaz ziemny, gaz propan – butan, olej opałowy
Gruntowa pompa ciepła, powietrzna pompa ciepła
Inne (jakie?): ……………………………………………………………….
VI.
o
o
o
o
o
SPOSÓB OGRZEWANIA BUDYNKU (zaznacz właściwe)
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA CIEPŁEJ WODY UŻYTKOWEJ (zaznacz właściwe)
Kocioł c.o. na paliwo stałe: węgiel, ekogroszek, drewno, brykiet drzewny, trociny
Gaz ziemny, gaz propan – butan, olej opałowy
Kolektory słoneczne, powietrzna pompa ciepła, gruntowa pompa ciepła
Energia elektryczna
Inne (jakie?): ……………………………………………………………….
VII.
DANE DLA INWESTORÓW ZAINTERESOWANYCH DODATKOWYM (LUB WYMIANĄ)
ŹRÓDŁEM CIEPŁA DLA POTRZEB CIEPŁEJ WODY UŻYTKOWEJ (wypełnić jeżeli dotyczy)
Zapotrzebowanie dobowe na C.W.U. (jeżeli brak danych ilość mieszkańców x 50l):
Możliwa lokalizacja zbiornika na C.W.U. :
Odległość przyłącza wodnego do potencjalnej lokalizacji zbiornika [m]:
Odległość przyłącza ciepłej wody do potencjalnej lokalizacji zbiornika [m]:
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r.
poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w ankiecie w celu
uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich**.
Oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Miejscowość ………….……………………… Data ……………….……………………. Podpis ………………..………………….
**podanie danych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania dofinansowania.