Formularz zlecenia badań

F04 POL13 wyd.12 z dnia 05.03.2015
1/6
FORMULARZ ZLECENIA BADAŃ LABORATORYJNYCH
Cel zlecanych badań ( podać krótko )
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Zlecenie badań jednorazowe
Zlecenie badań stałe nr……… na rok
Nr. Zlecenia w rejestrze Laboratorium Analiz Wody i Ścieków
1. Zleceniodawca :
(nazwa, firma lub imię, nazwisko)
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
adres:………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP:……………………………………………..tel………………………………osoba kontaktowa…………………………………
2. Sprawozdanie z badań
wysłać na adres e-mail Zleceniodawcy
inny adres e-mail (podać poniżej)
wysłać na adres korespondencyjny
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
akredytacja dla wszystkich badań
podać niepewności pomiaru
ocena zgodności wyników z kryteriami
3. Faktura za analizy
Wysłać na adres …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Data pobierania próbki/ek*
5. Opis miejsca pobierania:
…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Prosimy o podanie dokładnych danych
6.Pobieranie próbki/ek*
przez Zleceniodawcę
przez Laboratorium Analiz Wody i Ścieków zgodnie z wytycznymi :
Woda do picia
Woda podziemna
Woda badania mikrobiologiczne
Woda badania w kierunku Legionelli
Ścieki
Osady ściekowe
Gleba
Odpady
A/NA*
A/NA*
A/NA*
A/NA*
A/NA*
A/NA*
A/NA*
A/NA*
Pobór według normy
Pobór według normy
Pobór według normy
Pobór według normy
Pobór według normy
Pobór według normy
Pobór według normy
Pobór według normy
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
LABORARATORIUM ANALIZ WODY I ŚCIEKÓW, MOCZYDŁOW 86; 05-530 GÓRA KALWARIA; tel.22/727- 23-20; e-mail:[email protected]
* niepotrzebne skreślić; A-akredytowany; NA - nieakredytowany; # próbka podać rodzaj, w kwadratach wpisać znak X bądz bez znaku
F04 POL13 wyd.12 z dnia 05.03.2015
2/6
7. Próbka pobierana przez :
przez Zleceniodawcę
ścieki
woda
osad
gleba
odpad
8. Rodzaj próbki #
Transport próbek
jednorazowa
złożona
Laboratorium ZGK
Pracownika ZGK
…………………………………………………………….……………. ( wpisać rodzaj ścieków )
…………………………………………………………….……………. ( wpisać rodzaj wód )
…………………………………………………………….……………. ( wpisać rodzaj osadu )
…………………………………………………………….……………. ( wpisać rodzaj gleb )
…………………………………………………………….……………. ( wpisać rodzaj odpadów )
Zleceniobiorca
Stan próbek:
dobry
Zleceniodawca
zły
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
( opisać rodzaj próbki złożonej)
pobieranie ręczne
automatyczne
Pobieranie próbek według instrukcji ……………………………………………………………………………………………..
( podać nr.instrukcji lub procedury pobierania opracowanej dla klienta)
Pojemniki do pobierania
Własność Laboratorium
Uwagi dotyczące pobierania :
wydano dnia
……………………………………………………………………………………..
własność Zleceniodawcy
Laboratorium nie ponosi odpowiedzialności za czystość pojemników Zleceniodawcy
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Regulacje prawne jakim odpowiadają wyniki badań są podawane w sprawozdaniu z badań i podlegają aktualizacji i ścisłemu nadzorowi ze strony Laboratorium
9. Zakres badań zgodnych w obszarze regulacji prawnych:
PN-EN ISO 10523:2012
( 2-12)
PN-ISO 7150-1:2002; cz.1
PBL 01_02_03 wyd.02 z 27.02.12 na
podstawie testu Hach Lange LCK
138_238_338
m.potencjometryczna
Woda,ścieki
A
Uwagi:
(0,03-100) mg/l
m.spektrofotometryczna
Woda,ścieki
A
Uwagi:
( 1-100) mg/l
m.spektrofotometryczna
Woda,ścieki
A
Uwagi:
PN-EN ISO 6878:2006
(0,04-60) mg/l
m.spektrofotometryczna
Woda,ścieki
BZT5
PN-EN 1899-1:2002
(3-6000) mg/l
m.elektrochemiczna
Woda,ścieki
BZT5
PN-EN 1899-2:2002
(0,5-6,0) mg/l
m.elektrochemiczna
Woda,ścieki
A
A
A
Uwagi:
Uwagi:
Uwagi:
SEEN
PBL 20 wyd.03 z 21.05.2013
(5-1500)mg/l
m.wagowa
Woda,ścieki
A
Uwagi:
PN-EN 872:2007+Ap1:2007
( 2-2000) mg/l
m.wagowa
Woda,ścieki
Siarczany
PN-ISO 9280:2002
( 10-2000) mg/l
m.wagowa
Woda,ścieki
Chlorki
PN-ISO 9297:1994
(5-400) mg/l
m.miareczkowa
Woda,ścieki
Przewodność el.
PN-EN 27888:1999
( 5-1400) mg/l
m.konduktometryczna
Woda,ścieki
A
A
A
A
Uwagi:
Uwagi:
Uwagi:
Uwagi:
Odczyn pH
Azot amonowy
Azot ogólny
Fosfor ogólny
Zawiesiny ogólne
LABORARATORIUM ANALIZ WODY I ŚCIEKÓW, MOCZYDŁOW 86; 05-530 GÓRA KALWARIA; tel.22/727- 23-20; e-mail:[email protected]
* niepotrzebne skreślić; A-akredytowany; NA - nieakredytowany; # próbka podać rodzaj, w kwadratach wpisać znak X bądz bez znaku
F04 POL13 wyd.12 z dnia 05.03.2015
3/6
ChZT
PN-ISO 15705:2005
( 5-10000) mg/l
m.spektrofotometryczna
Ścieki
Barwa
PN-EN ISO 7887:2002
(2 – 90) mg/l Pt
m.spektrofotometryczna
Woda
PN-EN ISO 7027:2003; rozdz.6
(0,35 – 1000) NTU
m.spektrofotometryczna
Woda
PN-ISO 6332:2001 rozdz.7.1
PBL 24 wyd.01 z 05.07.2012 na podstawie
testu Hach Lange LCW 032
(0,02 – 4,50) mg/l
m.spektrofotometryczna
Woda
(0,03 - 4,50) mg/l
m.spektrofotometryczna
Woda
PN-ISO 6059:1999
(10 – 1000) mg/l
m.miareczkowa
(0,0015 – 6) mg/l
Mętność
Żelazo ogólne
Mangan
Twardość og.
PBL 12 wyd.03 z 21.05.2013 na podstawie
testów Hach Lange LCK 541/341/342
PBL 13 wyd.03 z 21.05.2013, na
podstawie testów Hach Lange LCK
339/340
PBL21_22 wyd.01 z 05.07.2012 na
podstawie testów Hach Lange
LCK
303/302
Azot azotynowy
Azot azotanowy
Azot amonowy
PBL 07 wyd.02 z 27.02.2012; na
podstawie testów LCK 304
PBL 04_05_06 wyd.02 z 27.02.2012; na
podstwie testów LCK 349/348/350
Azot amonowy
A
A
A
A
Uwagi:
Uwagi:
Uwagi:
Uwagi:
Woda
A
A
Uwagi:
Uwagi:
m.spektrofotometryczna
Woda
A
Uwagi:
(0,3 - 35) mg/l
m.spektrofotometryczna
Ścieki, Woda
A
Uwagi:
(2,0-130) mg/l
m.spektrofotometryczna
(0,015 - 2,0) mg/l
m.spektrofotometryczna
Woda
A
Uwagi:
Fosfor ogólny
(0,2-20) mg/l
m.spektrofotometryczna
Woda
A
Uwagi:
10. Zakres badań , których wynik badań jest otrzymywany innymi metodykami niż referencyjne, podawane w przepisach prawnych
Azot azotynowy
PBL 12 wyd.03 z 21.05.2013 na podstawie
testów Hach Lange LCK 541/341/342
(0,0015 – 6) mg/l
m.spektrofotometryczna
Ścieki
A
Uwagi:
Azot amonowy
PBL 07 wyd.02 z 27.02.2012; na
podstawie testów LCK 304
(0,015 - 2,0) mg/l
m.spektrofotometryczna
Ścieki
A
Uwagi:
Azot amonowy
PBL21_22 wyd.01 z 05.07.2012 na
podstawie testów Hach Lange
LCK
303/302
(2,0-130) mg/l
m.spektrofotometryczna
Ścieki
A
Uwagi:
Fosfor ogólny
PBL 04_05_06 wyd.02 z 27.02.2012; na
podstwie testów LCK 349/348/350
(0,2-20) mg/l
m.spektrofotometryczna
Ścieki
A
Uwagi:
PBL15 wyd.02 z dnia 29.02.2012
(0,03-1,00) mg/l
m.spektrofotometryczna
Woda,ścieki
NA
Uwagi:
Detergenty anionowe
PN-EN 903:2002
0,1-5,0 mg/l
m.spektrofotometryczna
Woda,ścieki
Detergenty niejonowe
PN ISO 7875-2
0,2-6,0mg/l
m.spektrofotometryczna
Woda,ścieki
NA
NA
Uwagi:
Uwagi:
Kwasy organiczne
PBL 19 wyd.02z dnia 29.02.2012
(50-2500) mg/l
m.spektrofotometryczna
Woda, scieki,
osady
NA
Uwagi:
Ołów
PBL16 wyd.02 z dnia 29.02.2012
(0,12-2,0) mg/l Pb
m.spektrofotometryczna
Woda,ścieki
NA
Uwagi:
PN-EN ISO 8467:2001
(1,0 – 100) mg/l O2
Metoda miareczkowa
Woda,ścieki
PN-EN ISO 7393-1. Cz.1
( 0,03- 5,0 ) mg/l
Metoda miareczkowa
Woda,ścieki
NA
NA
Uwagi:
Uwagi:
Chrom og.
Indeks nadmangania-nowy;
Chlor wolny i ogólny
LABORARATORIUM ANALIZ WODY I ŚCIEKÓW, MOCZYDŁOW 86; 05-530 GÓRA KALWARIA; tel.22/727- 23-20; e-mail:[email protected]
* niepotrzebne skreślić; A-akredytowany; NA - nieakredytowany; # próbka podać rodzaj, w kwadratach wpisać znak X bądz bez znaku
F04 POL13 wyd.12 z dnia 05.03.2015
4/6
Smak
PN-EN 1622 : 2006
TFN (1-16)
Metoda sensoryczna
Woda,ścieki
Zapach
PN-EN 1622 : 2006
TON (1-1000)
Metoda sensoryczna
Woda,ścieki
NA
NA
Uwagi:
Uwagi:
(5-5000) mg/l CaCO3 Metoda miareczkowa
Woda,ścieki
NA
Uwagi:
Metoda objętościowa
Osad
NA
Uwagi:
Metoda objętościowa
Woda,ścieki,
osad czynny
Zasadowość
PN EN ISO 9963-1:2001/ Apl:2004
Indeks osadu
PBL09 wyd.02 z dnia 29.02.2012
Zawiesiny łatwoopadające
Sucha masa osadu
Zawiesina ogólna w
komorach
osadu
czynnego
Sucha pozostałość i
zawartość wody
(50-200)cm3/g
PBL 08 wyd.02 z dnia 29.02.2012 na podstawie
PN-72/C-04559/03
(0,5-200)ml/l
PN-EN 12879:2004
Zakres: (5 – 95) %
PBL 08 wyd.02 z dnia 29.02.2012 na podstawie
PN-72/C-04559/03
Zawiesiny łatwoopadające
Substancje rozpuszczone
ogólne, mineralne i lotne
Ogólna liczba bakterii na
agarze w 22ºC
Ogólna liczba bakterii na
agarze w 36ºC
Liczba kolonii paciorkowców
kałowych
Liczba bakterii grupy coli
Liczba bakterii Escherichia
coli
Liczba przetrwalników
beztlenowców clostridia
perfingers
Pseudomonas aeruginosa
PN-EN 12880:2004
PN-72/C-04559/03
Metoda grawimetryczna
Osad
NA
NA
Uwagi:
Uwagi:
metoda obliczeniowa Metoda grawimetryczna
Osad
NA
Uwagi:
Osad
NA
Uwagi:
(0,2 – 99,8) %
Metoda grawimetryczna
(0,5-200)ml/l
Metoda objętościowa
Woda,ścieki
NA
Uwagi:
Metoda wagowa
Woda,ścieki
NA
Uwagi:
PN/78/C-04541:1978
(10-10000) mg/l
PN-ISO 6222:2004
1jtk/1ml
Metoda posiewu wgłębnego
Woda,ścieki
NA
Uwagi:
PN-ISO 6222:2004
1jtk/1ml
Metoda posiewu wgłębnego
Woda,ścieki
NA
Uwagi:
PN-EN ISO 7899-2:2004
1jtk/100ml
Metoda filtracji membranowej
Woda,ścieki
NA
Uwagi:
PN-EN ISO 7899-2:2004
1jtk/100ml
Metoda filtracji membranowej
Woda,ścieki
NA
Uwagi:
PN-EN ISO 9308-1:2014-12
1jtk/100ml
Metoda filtracji membranowej
Woda,ścieki
NA
Uwagi:
PN-EN 26461-2:2001
1jtk/100ml
Metoda filtracji membranowej
Woda
NA
Uwagi:
PN-EN ISO 16266:2009
1jtk/100ml
Metoda filtracji membranowej
Woda
NA
Uwagi:
11. Pozostałe Ustalenia
Klient wyraża zgodę na badania nieakredytowane
Klient wyraża zgodę na badania , których wynik nie ma zastosowań w obszarze regulacji prawnych
Uwagi:
Klient wyraża zgodę na likwidację próbek po zbadaniu
Klient został poinformowany o terminie realizacji zlecenia -14 dni
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………….
Klient został poinformowany o mozliwości reklamacji i warunkach zlecenia
…………………………………………………………………………..
(Podpis czytelny klienta)
…………………………………………………….
(Miejscowość, dnia)
LABORARATORIUM ANALIZ WODY I ŚCIEKÓW, MOCZYDŁOW 86; 05-530 GÓRA KALWARIA; tel.22/727- 23-20; e-mail:[email protected]
* niepotrzebne skreślić; A-akredytowany; NA - nieakredytowany; # próbka podać rodzaj, w kwadratach wpisać znak X bądz bez znaku
F04 POL13 wyd.12 z dnia 05.03.2015
5/6
PRZEGLĄD ZLECENIA NR……./rok……………..
Data pobierania próbki/ek*
……………………………………………………..
Miejsce pobierania ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Próbki dostarczono do laboratorium dnia……………………………………………………………………… stan próbek po przyjęciu ………………………………………………….
Ilość próbek………………………………………………………..
Próbki pobrane przez: Zleceniodawcę
Pobór akredytowany próbki
nr.protokołu poboru………………………… nr.próbek………………………………………………………………
Pracownika Laboratorium
niepewność poboru ująć w sprawozdaniu z badań
Dodatkowe ustalenia z klientem :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Badania Podzlecane w zakresie :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wypełnić zal.A F04-POL13
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane Podwykonawcy : nr. Akredytacji……………………………………………….. Sprawdzono aktualny zakres akredytacji………………………………………………………..
Zlecenie Podwykonawcy obejmuje wyłacznie parametry akredytowane i wykonywane w siedzibie Podwykonawcy
Przeglądu dokonał
Zlecenia: dokonał :
…………………………………………………………………………………
( Kierownik Laboratorium)
Zlecenie może być wykonane, laboratoium spełnia wymagania techniczne i sprzętowe ……………………………………………………….. ( Kierownik ds.Technicznych)
data:……………………………………………………………..
Próbki przyjęto do analiz
LABORARATORIUM ANALIZ WODY I ŚCIEKÓW, MOCZYDŁOW 86; 05-530 GÓRA KALWARIA; tel.22/727- 23-20; e-mail:[email protected]
* niepotrzebne skreślić; A-akredytowany; NA - nieakredytowany; # próbka podać rodzaj, w kwadratach wpisać znak X bądz bez znaku
F04 POL13 wyd.12 z dnia 05.03.2015
6/6
Wyniki analiz dotyczące niniejszego zlecenia przekazano Klientowi w postaci sprawozdań z badań o numerach :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Wynki odebrał :…………………………………………………………………… data…………………………
Podpis :
……………………………………. ( w przypadku przekazu elektronicznego potwierdzenie odbioru poczty mailowej )
Uwagi Klienta dotyczące sprawozdań i faktury :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
LABORARATORIUM ANALIZ WODY I ŚCIEKÓW, MOCZYDŁOW 86; 05-530 GÓRA KALWARIA; tel.22/727- 23-20; e-mail:[email protected]
* niepotrzebne skreślić; A-akredytowany; NA - nieakredytowany; # próbka podać rodzaj, w kwadratach wpisać znak X bądz bez znaku
F04 POL13 wyd.12 z dnia 05.03.2015
7/6
……………………………………………………………….
LABORARATORIUM ANALIZ WODY I ŚCIEKÓW, MOCZYDŁOW 86; 05-530 GÓRA KALWARIA; tel.22/727- 23-20; e-mail:[email protected]
* niepotrzebne skreślić; A-akredytowany; NA - nieakredytowany; # próbka podać rodzaj, w kwadratach wpisać znak X bądz bez znaku