Wniosek o zawarcie umowy kompleksowej sprzedaży energii

PGE Obrót S.A. Oddział I z siedzibą w Łodzi
90-441 Łódź, al. Kościuszki 103/105.
fax: 42 275 33 03
www.pge-obrot.pl
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY KOMPLEKSOWEJ SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ I ŚWIADCZENIA USŁUGI DYSTRYBUCJI
DLA ODBIORCÓW Z GRUPY TARYFOWEJ G oraz C1x
A1
PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
*
*
nowo przyłączony obiekt
*
istniejący punkt poboru energii
zmiana grupy taryfowej
Imię i nazwisko/Nazwa przedsiębiorcy
1.
2.
seria i nr dowodu osobistego
NIP
PESEL/REGON
-
1.
seria i nr dowodu osobistego
-
-
PESEL
2.
reprezentowanym przez:
1.
PESEL
2.
PESEL
Adres zamieszkania/siedziby przedsiębiorcy
ulica
nr domu
miejscowość
nr lokalu
kod pocztowy
tak jak wyżej:
Adres do korespondencji:
poczta
zgodnie z danymi poniżej:
ulica
nr domu
miejscowość
nr lokalu
kod pocztowy
-
nr telefonu:
poczta
e-mail:
sposób regulowania płatności:
*
*
gotówka
*
ROR
polecenie zapłaty
nr konta bankowego
Pola obowiązkowe do wypełnienia dla Odbiorców posiadających koncesję na wytwarzanie, obrót, przesyła lub dystrybucję energii elektrycznej.
Posiadam koncesję na
*
wytwarzanie
*
*
obrót
przesyła
*
dystrybucję energii elektrycznej.
dzień
Numer Koncesji
A2
Adres punktu
poboru energii
elektrycznej
miesiąc
-
wydaną w dniu:
ulica
rok
-
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
nr lokalu
poczta
Przeznaczenie
obiektu
np. gospodarstwo domowe, domek letniskowy, garaż lub działalność produkcyjna, handlowo-usługowa itp.
.
.
np. umowa cywilno prawna (najem, dzierżawa, użyczenie), akt własności, decyzja administracyjna
Nazwa i nr tytułu
prawnego
dzień
z dnia
* właściwe zaznaczyć krzyżykiem
strona 1
miesiąc
-
rok
-
A3
dzień
*
Okres obowiązywania umowy
*
na czas nieokreślony
-
na czas określony do dnia
Strefa I (całodobowa)
Deklarowana roczna wielkość zużycia energii elektrycznej
rok
-
Strefa II
Strefa III
kWh
dla usługi dystrybucji
miesiąc
kWh
kWh
dla sprzedaży energii elektrycznej
Wybrana grupa taryfowa
Moc umowna
Wybrany okres rozliczeniowy
miesięcznym
Lp.
Wykaz urządzeń
ponadstandardowych,
mających wpływ na
wielkość mocy umownej
kW
Rodzaj odbiornika
Ilość
Moc(kW)
Rodzaj odbiornika
Lp.
Ilość
Moc(kW)
Rodzaj odbiornika
1. Zamrażarka
4.
2.
5. Podgrzewanie wody
8. Hydrofor
6. Ogrzewanie Elektr.
9. Inne o dużej mocy
Zmywarka
3. Kuchnia elektryczna
Klimatyzacja
Lp.
Ilość
Moc(kW)
7. Klimatyzacja
Zgoda na kontaktowanie się Sprzedawcy drogą telefoniczną
*
Zgoda na kontaktowanie się Sprzedawcy drogą elektroniczną, na wskazany adres poczty elektronicznej
*
Zgoda na przetwarzanie przez Sprzedawcę danych osobowych w celach marketingowych produktów i usług innych
*
TAK
TAK
TAK
*
*
*
NIE
NIE
NIE
podmiotów z branży energetycznej, użyteczności publicznej i inych świadczących usługi na rzecz Sprzedawcy, a
także na ich udostępnianie przez Sprzedawcę podmiotom realizującym powyższe cele na rzecz Sprzedawcy.
Oświadczam, że dane zawarte we Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
czytelny podpis Odbiorcy
Miejscowość
podpis i pieczątka pracownika przyjmującego wniosek
dzień
miesiąc
-
rok
-
B Wypełnia właściciel/administrator budynku (nie wypełniać w przypadku: zmiany odbiorcy w istniejącym, wyposażonym w licznik energii elektrycznej,
punkcie odbioru lub zmiany grupy taryfowej gdy nie zachodzi konieczność zmiany parametrów technicznych punktu odbioru tj. wartości napięcia oraz mocy
przyłączeniowej):
Rodzaj zabezpieczenia przedlicznikowego
Wartość
A
Rodzaj zabezpieczenia głównego
Wartość
A
(zalicznikowego)
np. brama, lewa oficyna, II piętro klatki schodowej, piwnica
Miejsce usytuowania licznika
Oświadczam, że instalacja elektryczna w budynku/lokalu wykonana jest przez osoby posiadające uprawnienia do budowy i pomiarów instalacji elektrycznej, zgodnie z
obowiązującymi przepisami i normami. Instalacja spełnia warunki dla załączenia pod napięcie. Instalacja elektryczna nie jest podłączona do innych instalacji
odbiorczych, do których odbiorca nie ma tytułu prawnego. Przyłączenie instalacji nie narusza praw osób trzecich. Wyrażam zgodę na zamontowanie układu
pomiarowo-rozliczeniowego energii elektrycznej. Za powyższe oświadczenie biorę całkowitą odpowiedzialność. Pomiary ochrony przeciwporażeniowej urządzeń i
instalacji elektrycznej zostaną wykonane po przyłączeniu do sieci. Protokoły z pomiarów zostaną dołączone do dokumentacji budowlanej obiektu.
podpis i pieczątka wykonawcy instalacji (konieczne w przypadku budowy, przebudowy i
modernizacji instalacji)
UWAGA !!!
podpis/pieczątka właściciela/administratora budynku
Przy składaniu niniejszego Wniosku należy okazać:
1.
Dowód osobisty (dotyczy osób fizycznych, będących stroną Umowy oraz osób reprezentujących stronę Umowy).
2.
Tytuł prawny do lokalu/obiektu np. umowa cywilno prawna (najem, dzierżawa, użyczenie), akt własności, decyzja administracyjna.
3.
Oświadczenie o wskazaniach licznika energii elektrycznej - druk PGE Obrót S.A. (przy istniejącym układzie pomiarowo-rozliczeniowym).
4.
Wypis z organów rejestrowych (np. KRS, EDG), NIP, REGON (dla podmiotów gospodarczych).
* właściwe zaznaczyć krzyżykiem
strona 2