kwestionariusz osobowy_zleceniobiorca

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
DANE PERSONALNE
Lp
Opis
1
Imiona
2
Nazwisko
3
Nazwisko rodowe
4
Imiona rodziców
5
Data i miejsce ur.
6
PESEL
7
NIP
8
9
10
11
Dane
nr dowodu osobistego
tytuł niepełnosprawności
jeśli posiada
Urząd Skarbowy pod który
podlega Zleceniobiorca
osoba do kontaktu (imię i
nazwisko, nr tel)
Adres zamieszkania
stały
12
czasowy
do korespondencji
telefon
Pozostałe informacje
(niepotrzebne skreślić)
1.
Jestem zatrudniony w innym zakładzie pracy z wynagrodzeniem co najmniej 1386,00 zł
w przeliczeniu na pełny etat (nazwa i adres zakładu pracy)
…..............................................................................................................................................
TAK
NIE
2.
Wykonuję prace na podstawie umowy zlecenia i od wynagrodzenia osiąganego z tego tytułu
odprowadzam składki na ubezpieczenie społeczne (nazwa i adres firmy)
…..............................................................................................................................................
TAK
NIE
3.
Prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą i z tego tytułu odprowadzam składki na
ubezpieczenie społeczne (nazwa i adres firmy)
…...............................................................................................................................................
TAK
NIE
4.
Podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników i opłacam składki na KRUS
TAK
NIE
5.
Jestem studentem/ uczniem w wieku do ukończenia 26 roku życia (nazwa szkoły i numer legitymacji) TAK
…………………...................................…………………………………………………………………………………….
NIE
6.
Jestem rencistą (nr legitymacji) …...............................................................................................
TAK
NIE
6.
Jestem emerytem (nr legitymacji) ….............................................................................................
TAK
NIE
6.
Wnioskuję o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym (tylko w przypadku osób
podlegających ubezpieczeniom społecznym z tytułu niniejszej umowy zlecenia)
TAK
NIE
7.
Wnioskuję o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym
(tylko w przypadku podlegania ubezpieczaniom społecznym z innego tytułu)
TAK
NIE
8.
Oświadczam iż nie jestem zarejestrowany w Urzędzie Pracy jako bezrobotny
TAK
NIE
Oświadczam, że powyższy kwestionariusz wypełniłem zgodnie z prawdą i świadom jestem odpowiedzialności karnej
z art. 247 par. 1 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie pracy dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883)”.
........................................................
Miejscowość, data
....................................................
Czytelny podpis Zleceniobiorcy