Kliknij i pobierz ankietę

ANKIETA DOTYCZĄCA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE
Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie
„Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenia emisji
zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni” dla mieszkańców Gminy Wyszków
Dane kontaktowe Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko osoby do kontaktu ………………………………………………………………………………………………………..
Adres korespondencyjny …………………………………………………………………………………………………………………..
Tel. komórkowy (1 lub kilka) ……………………………..…….………………………………………………………………………...
Tel. stacjonarny ……………………………..…….………………………………………………………………………………………
Adres e-mail …………………………..…….……………………………………………………………………………………………
Dane dot. budynku gdzie będzie modernizowany kocioł:
Adres montażu kotła ………………………………………………………………………………………………………………………
Numer ewidencyjny nieruchomości: ……………………………………… Obręb geodezyjny …………………………………………
Tytuł prawny do nieruchomości:
własność / współwłasność / inne – jakie?: …………………………………………………………...
Proszę wymienić wszystkich właścicieli:
1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………..
1. Typ budynku

Bliźniak, Zabudowa

Wolnostojący

Całoroczny

Sezonowy

Zamieszkały

Niezamieszkały
2. Czy w budynku jest prowadzona

działalność gospodarcza?
szeregowa

Tak
Nie
3. Rok budowy budynku…………..…………..…………..
4. Powierzchnia ogrzewana [m2]…………..…………..…………..
5. Ilość osób zamieszkujących nieruchomość: ………………..…………..
6. Ocieplenie ścian

Tak

Nie
7. Ocieplenie dachu/stropodachu

Tak

Nie
8. Okna

Stare

Nowe
9. Istniejące źródło ciepła i ilość zużytego paliwa
 Węgiel………………….ton/rok
 Drewno……………..ton/rok
 Sieć ciepłownicza…………..GJ/rok
 Gaz……………….……..m /rok
 Pelet………………….ton/rok
 Inne (jakie?)…………………………....
 Olej opałowy………..m3/rok
 Prąd…………………..MWh/rok
3
10. Rok produkcji kotła podlegającego wymianie
Rodzaj kotła podlegającego wymianie i jego sprawność: …………………………………………………………………..
(dane są na tabliczce znamionowej kotła lub w instrukcji, jeśli brak danych proszę wpisać datę montażu oraz szacunkową sprawność)
11. Moc kotła podlegającego wymianie [kW] (tabliczka znamionowa)
12. Ciepła woda
13. Wskaż typ kotła
planowanego do montażu

To samo źródło co ogrzewanie

Bojler elektryczny

Inne (jakie?)……………………………………………………………………………

Kocioł na biomasę

Kocioł gazowy*

Kocioł olejowy

Piecyk gazowy
* W przypadku wymiany kotła olejowego, na biomasę lub węgiel na kocioł gazowy należy
dołączyć pozwolenie na budowę wewnętrznej sieci gazowej wraz z uzgodnioną dokumentacją
techniczną.
14. Podaj dokładne parametry dot. kotła, który chcesz otrzymać
Producent:
………………..…………………………………………………………………………………
Nazwa (handlowa, wg. producenta):
………………..…………………………………………………………………………………
Model:
………………..…………………………………………………………………………………
Moc nominalna [kW]:
………………..…………………………………………………………………………………
Sprawność (w %):
………………..…………………………………………………………………………………
Ewentualne uwagi dotyczące kotła:
…………………………………………………………………………………………………..
Proszę załączyć do ankiety specyfikację nowego kotła – jest to element konieczny.

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie
Czy do ankiety załączono dokładną specyfikację?
Cena:
………………..……………………………… zł
15. Czy jesteś zainteresowany zakupem czujnika tlenku węgla (czadu)*
* koszt kwalifikowany zadania
16. Zobowiązuję się do pokrycia wkładu własnego w wysokości minimum 25%
kosztów kwalifikowalnych zgodnie z zasadami Programu
17. Zobowiązuję się do modernizacji źródła ciepła oraz zakończenia inwestycji
(uruchomienia kotła) najpóźniej do 30.09.20107r. zgodnie z zasadami
Programu
…………………………………………
(miejscowość i data)
……………………………..…………….
(czytelny podpis)
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z treścią
1.
Programu pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego – ograniczenie
emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni” Nr 2017-OA-8 dostępnym pod adresem
http://www.wfosigw.pl/content/oa-8-poprawa-jako%C5%9Bci-powietrza-na-terenie-wojew%C3%B3dztwamazowieckiego-ograniczenie-emisji oraz ogłoszenia o naborze ankiet na realizację zadania
http://wyszkow.pl/index.php?cmd=aktualnosci&opt=pokaz&id=3575 i akceptuję postanowienia w nich
zawarte.
2.
Oświadczam, że Budynek w którym planowana jest wymiana źródła c.o. jest budynkiem mieszkalnym
zgodnie z art. 3 pkt. 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2016 r. poz. 290 z późn.
zm.) oraz jest użytkowany zgodnie z przepisami ww. Prawa budowlanego.
3.
Oświadczam, że jestem gotów i posiadam niezbędne środki finansowe na realizację Inwestycji
w bieżącym roku kalendarzowym, w terminach które będą ustalone przez Burmistrza Wyszkowa.
4.
Przystępując do programu wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli Budynku,
w którym wykonywane będą działania objęte Programem przed modernizacją i w okresie 5 lat po rozliczeniu
projektu, przez osoby upoważnione przez Burmistrza Wyszkowa.
5.
Ja niżej podpisany jako uczestnik Programu, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U z 2016 poz.922 z późn. zm.) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez: Gminę Wyszków, Urząd Miejski w Wyszkowie oraz przez
Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie. Dane w zakresie adresu
i numeru telefonu zostaną powierzone wykonawcy realizującemu dostawę kotłów.
6.
Ja niżej podpisany wyrażam zgodę na dostarczenie innego modelu kotła lub kotła innego producenta
niż wskazany w ankiecie, jednak o nie gorszych parametrach niż wskazany przeze mnie w powyższej ankiecie
w związku z koniecznością wyboru dostawcy w trybie ustawy Prawo zamówień publicznych.
7.
Ja niżej podpisany wyrażam zgodę na oznakowanie miejsca realizacji projektu zgodnie z zasadami
promocji projektów realizowanych ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej w Warszawie.
8.
Oświadczam, że w miejscu (budynku), w którym będzie wymieniany piec, nie jest i nie będzie
wykonywana działalność gospodarcza. Pod pojęciem działalności gospodarczej należy rozumieć również
wynajem powierzchni.
9.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej Ankiecie, oświadczeniach
i wymaganych załącznikach są prawdziwe.
1.Dane osobowe gromadzone są wyłącznie na potrzeby Programu oraz jego monitoringu i ewaluacji, a także w celu przeprowadzenia
w przyszłości ewentualnych akcji informacyjnych i marketingowych dotyczących innych usług i programów mogących zainteresować składającego oświadczenie.
2. Administratorem danych osobowych, w rozumieniu ww. ustawy, jest Urząd Miejski w Wyszkowie, Aleja Róż 2, 07 – 200 Wyszków.
3. „Wnioskodawca” – podmiot ubiegający się o udział w programie, posiadający tytuł prawny do nieruchomości (Budynku mieszkalnego) zlokalizowanej na terenie
gminy Wyszków wynikającym z prawa własności, prawa użytkowania wieczystego, ograniczonego prawa rzeczowego lub stosunku zobowiązaniowego.
4. Niniejszy wniosek wypełnia Wnioskodawca w celu przyjęcia do Programu .
………………………………………..