karta kwalifikacyjna uczestnika kolonii

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma placówki wypoczynku: AKCJA LATO
2. Adres placówki: SZKOŁA PODSTAWOWA NR 52 W KRAKOWIE
3. Czas trwania:
30.06 – 04.07.2014
07-07 – 11.07.2014
18.08 – 22.08.2014
25.08 – 29.08.2014
Proszę zaznaczyć, który termin Państwo wybierają.
............................................
(miejscowość, data)
...........................................
(pieczęć organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ
WYPOCZYNKU
1.
Imię i nazwisko
dziecka............................................................................................................................
2.
Data urodzenia.........................................................................................
pesel........................................
3.
Adres zamieszkania.................................................................................
telefon......................................
4.
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
...................................................................................................................
telefon......................................
5.
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów udziału dziecka w zajęciach w wysokości
100 złotych / TYDZIEŃ
Słownie: Sto złotych/ tydzień
...................................................
…..................................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w
jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU,
KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU
DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
WYRAŻAM ZGODĘ NA ZABIEGI MEDYCZNE RATUJĄCE ZDROWIE I ŻYCIE MOJEGO
DZIECKA.
...................................................
…..................................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec................., błonica.................., dur..........................,
inne .................
..........................................
(miejscowość, data)
.........................................
(podpis pielęgniarki)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w częściach II-V karty
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
...................................................
…..................................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
…....................................................
(pieczątka organizatora)