docobowiązkowe oświadczenia do ZR _okres 2014-2015
download 
Reklamacja Transkrypt
obowiązkowe oświadczenia do ZR _okres 2014-2015
Częstochowa dn. ………………………… OŚWIADCZENIE składane pod odpowiedzialnością karną art. 233 k.k. Pouczony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywie złoŜone oświadczenie udzielam następujących odpowiedzi i oświadczam, Ŝe są one zgodne z rzeczywistością: 1. Czy ktoś z członków rodziny lub rodzic dziecka w 2013 r. lub po 2013 r. aŜ do chwili obecnej przebywał bądź przebywa za granicą i wykonuje tam legalną pracę ? JeŜeli tak to wskazać: - adres pobytu bądź zameldowania w danym kraju ……………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………….. - adres i nazwa firmy, w której Pan/Pani podjął/ęła zatrudnienie .................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………….. - zaświadczenie pracodawcy o okresie zatrudnienia wraz z informacją, gdzie odprowadzane są składki na ubezpieczenie społeczne ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. W przypadku uzyskania dochodu w związku z podjęciem legalnej pracy za granicą – dokument potwierdzający miesięczną wysokość uzyskanego dochodu z tytułu zatrudnienia z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty. 2. Czy wnioskodawca, członek rodziny lub rodzic dziecka prowadzi działalność gospodarczą w innym państwie Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub innym państwie? JeŜeli tak to podać datę od kiedy, wskazać gdzie (dostarczyć dokument potwierdzający te fakty) ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… W przypadku uzyskania dochodu w związku z prowadzeniem działalności gospodarczej za granicą – dokument potwierdzający miesięczną wysokość uzyskanego dochodu z tytułu tej działalności gospodarczej (dochód z miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty) 3. Czy wnioskodawca, członek rodziny lub rodzic dziecka ubiega się o świadczenia rodzinne za granicą ? JeŜeli tak, to podać kto i od kiedy ………………………………………………………………………………….. Określić rodzaj przyznanych świadczeń …………………………………………………………………………... W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej, wskazać kraj, w którym są odprowadzanie składki na ubezpieczenie społeczne ……………………………………………………………………………………….. 4. Czy wnioskodawca, członek rodziny lub rodzic dziecka był lub jest zarejestrowany jako osoba uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych poza granicami kraju ? JeŜeli tak, naleŜy podać kto, kiedy i w jakiej wysokości pobierał to świadczenie (wysokość zasiłku dla bezrobotnych z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty) ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Zostałem poinformowany/a, iŜ o kaŜdej zmianie dotyczącej wyjazdu za granicę, bądź podjęcia legalnego zatrudnienia za granicą lub w innej sytuacji mającej wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych przeze mnie lub członka mojej rodziny niezwłocznie poinformuję Sekcję ds. Świadczeń Społecznych. ………………………………………. (data i podpis osoby składającej oświadczenie) Wszystkie dokumenty winny być w jęz. polskim Załącznik – zobowiązanie Strony OŚWIADCZENIE Oświadczam iŜ złoŜony w dniu ………………………………… wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego dotyczy nowego okresu zasiłkowego trwającego od 01.11.2014 r. do 31.10.2015 r. ……………………… ………………………….. (data) (podpis wnioskodawcy) POUCZENIE 1. ZłoŜenie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego skutkuje wszczęciem postępowania w rozumieniu art. 61 k.p.a. Postępowanie wszczyna się z dniem doręczenia wniosku organowi administracji publicznej. 2. Uczestnik postępowania zgodnie z treścią art. 10 k.p.a. ma prawo w kaŜdym czasie trwania postępowania zapoznać się z zebranym materiałem dowodowym, wypowiedzieć się co do jego treści oraz zgłosić stosowne Ŝądania. 3. W przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na rzecz osoby pełnoletniej naleŜy dostarczyć zaświadczenie ze szkoły potwierdzającego naukę w roku szkolnym 2014/2015 oraz zaświadczenie z Urzędu Skarbowego albo oświadczenie o dochodzie podlegającym opodatkowaniu osiągniętym w 2013 roku przez tę osobę, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia w części dotyczącej tej osoby. Formularz dotyczący dochodów nieopodatkowanych winien być równieŜ podpisany i wypełniony przez pełnoletnią osobę uprawnioną do świadczeń rodzinnych. 4. W przypadku złoŜenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego 30 dniowy termin na rozpatrzenie sprawy biegnie od momentu doniesienia ostatniego dokumentu koniecznego do rozpatrzenia sprawy. Niedoniesienie tego dokumentu w terminie określonym przez organ administracyjny skutkuje pozostawieniem wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego bez rozpatrzenia. 5. Na postawie art. 35 k.p.a. decyzje będą wydawane w terminie tam określonym, przyznając świadczenia rodzinne na nowy okres zasiłkowy czyli od 01.11.2014 r. do 31.10.2015 r. 6. Organ administracyjny informuje, iŜ poświadczenie przez wnioskodawcę nieprawdy albo zatajenie prawdy celem osiągnięcia korzyści majątkowej w postaci nienaleŜnie pobranego świadczenia rodzinnego skutkować będzie poniesieniem odpowiedzialności karnej art. 233 k.k. Oświadczam, iŜ zapoznałam/zapoznałem się z treścią pouczenia i przyjęłam/przyjąłem je do wiadomości. …………………………… (podpis wnioskodawcy) Proszę o przekazywanie przyznanych mi świadczeń rodzinnych w formie: □ rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy o numerze: __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ □ bezpłatna karta bankomatowo-płatnicza □ inny ..…………………………………………………….. (wymagane podanie z uzasadnieniem) ………………………….. (podpis wnioskodawcy)
