ANKIETA PWTW Sekcja sw Jana Chrzciciela

PWTW Sekcja św. Jana Chrzciciela
STUDIUM TEOLOGII
W Białymstoku
ANKIETA OSOBOWA
Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na studia w Studium Teologii W Białymstoku
1. Nazwisko .............................................. lmiona ...........................................................
PESEL .......................................
2. Data i miejsce urodzenia: dzień .............. miesiąc ........................ rok .................
w.................................... / Miasto, wieś / woj. ....................................... kraj .............................
telefon.........................................................
3. Imiona rodziców .......................................................................... Nazwisko panieńskie
matki ................................................................
4. Nazwisko panieńskie /mężatek / ............................................................................................
5. Adres stałego zameldowania: miejscowość z kodem pocztowym .........................................
ulica i numer domu .................................................................... woj. ........................................
6. Adres aktualny: miejscowość z kodem pocztowym ...............................................................
ulica i numer domu .................................................................. woj. ..........................................
7. Stan cywilny ...................................................... narodowość ................................................
obywatelstwo ...........................................
8. Seria i numer dowodu osobistego .........................................................................................
9. Stosunek do obowiązku służby wojskowej:
-Przedpoborowy - poborowy - przeniesiony do rezerwy - zwolniony z powszechnego obowiązku
wojskowego
-przynależność do Wojskowej Komendy Uzupełnień w ............................................................................
10. Ukończyłem /am /szkołę średnią/ nazwa szkoły/ .................................................................
miejscowość .............................................................. woj. ........................................................
rok ukończenia ........................
1. Ankieta oraz inne dokumenty winny być wypełnione czytelnie i dokładnie pismem
drukowanym.
2. W przypadku kilku możliwości Jak np. w punkcie 9, właściwą nazwę należy podkreślić.
3. Jeżeli dana rubryka nie dotyczy kandydata; należy wpisać NIE DOTYCZY.
~1~
11. Pracuję - pracowałem w .......................................................................................................
od ................................... do........................... na stanowisku ...................................................
12. Studiowałem - studiuję nazwa uczelni .................................................................................
wydział ....................................... kierunek ................................... .. gdzie ................................
od ................................ do .................................. ilość semestrów ..................... przerwałem –
dlaczego .....................................................................................................................................
13. Ojciec: wykształcenie, zawód, adres pracy, stanowisko.......................................................
....................................................................................................................................................
14. Matka: wykształcenie, zawód, adres pracy, stanowisko ......................................................
....................................................................................................................................................
15. Opiekun: zawód, adres pracy, stanowisko ..........................................................................
....................................................................................................................................................
Prawdziwość danych zawartych ankiecie
stwierdzam własnoręcznym podpisem
dnia..................... r
..................................................................
podpis kandydata
Do ankiety załączam
l. Świadectwo maturalne - oryginał lub odpis i ksero
2. Świadectwo maturalne z religii
3. Zaświadczenie lekarza
4. Opinia księdza proboszcza lub katechety /pozwolenie przełożonych dla osób zakonnych/
5. Informacje o podstawowym źródle utrzymania rodziny kandydata na studia z zobowiązaniem
opłacania czesnego za studia
6. Fotokopię dowodu osobistego
7. 4 aktualne fotografie kandydata, zgodne z wymaganiami przy wydawaniu dowodów osobistych
Pokwitowanie
w przypadku odbioru
dokumentów przez kandydata:
* W przypadku studiowania na innej Uczelni należy dołączyć zgodę Dziekana Wydziału na podjęcie
dodatkowych studiów
~2~
ŻYCIORYS
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Przyjmuję do wiadomości, że Uczelnia nie zapewnia żadnych świadczeń socjalnych.
............................................
podpis kandydata
~3~
KWESTIONARIUSZ STATYSTYCZNY KANDYDATA NA I ROK STUDIÓW
Nr. porządkowy .......................
1. Nazwisko, imię .......................................................................................................................
2. Rok urodzenia ............................................ Stan cywilny......................................................
3. Adres stałego miejsca zamieszkania .....................................................................................
4. Szkoła średnia ........................................................ w ...........................................................
ukończ. w r. ....................
5. Czy starał się o przyjęcie na studia? Tak - nie. Nie dostał się - przerwał. Studiuję na innej
uczelni jakiej....................................... kierunek ......................................... semestr ...............
6. Pracował - pracuje. Środki utrzymania kandydata ..............................................................
7. Znajomość języków angielski (b, c), francuski (b, c), niemiecki (b, c), wioski (b, c),
hiszpański (b, c), łacina (b, c), rosyjski (b, c)........................................... b = bierna c= czynna.
8, Jako drugi język obcy wybieram: (j. łaciński - obowiązkowy) angielski, francuski, włoski.
9. Dlaczego wybieram ten kierunek studiów?.............................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
10. Jakie widzę możliwości wykorzystania studiów w przyszłej pracy?......................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Został przyjęty na I rok studiów
........................................................
podpis Przewodniczącego
Komisji Kwalifikacyjnej
Nie został Przyjęty z racji......................................................................................
..............................................................................................................................
.........................................................
podpis Przewodniczącego
Komisji Kwalifikacyjnej
Białystok, dnia......................................r.
.............................................................
Podpis Dyrektora lub Wicedyrektora
~4~