1. Imię i nazwisko ucznia - Zespół Szkół nr 3 Specjalnych Pszczyna

INFORMACJA O KANDYDACIE
UBIEGAJĄCYM SIĘ O PRZYJĘCIE DO
ZASADNICZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ NR 4*
SZKOŁY PRZYSPOSABIAJĄCEJ DO PRACY *
W ZESPOLE SZKÓŁ NR 3 im. JANUSZA KORCZAKA
W PSZCZYNIE
1. Imię i nazwisko ucznia…..………………………………………………………………………
2. Drugie imię……………………………………………………………………………................
3. Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………................
4. PESEL…………………………………………………………………………………................
5. Adres zamieszkania ucznia..……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………................
6. Czy uczeń posiada Orzeczenie o niepełnosprawności (wydane przez Powiatowy Zespół
ds. Orzekania o Stopniach Niepełnosprawności)?………………..(Jeśli tak – proszę załączyć kserokopię)
7. Czy uczeń choruje na choroby przewlekłe?…………………………………………………
Jeśli tak, to jakie?………………………………………………………………………………………………….………………….
8. Czy uczeń przyjmuje na stałe leki?…………………………………………………………..
Jeśli tak, to jakie?……………………………………………………………………………………………………………………...
9. Czy uczeń powinien przyjmować lekarstwa w czasie, gdy przebywa w szkole?………...
Jeśli tak, to jakie i w jakich godzinach?………………………………………………………………………………………….
10. Imiona rodziców………………………………………………………………………..........
11. Imiona i nazwiska prawnych opiekunów……………………………………………………
12. Adres zamieszkania rodziców / prawnych opiekunów……………………………………..
…………………………………………………………………………………………...........
13. Nr telefonu do rodziców / prawnych opiekunów……………………………………………
14. Miejsce pracy rodziców / prawnych opiekunów………………………………………........
15. Czy uczeń sam chodzi / jeździ do szkoły?……………………………………………………
16. Jeśli dojeżdża, to jakim środkiem lokomocji?……………………………………………….
………………………………….
data wypełnienia informacji
……………………………………….
podpis rodzica / prawnego opiekuna
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie do Zasadniczej Szkoły Zawodowej nr 4 w Zespole Szkół nr 3
im. Janusza Korczaka w Pszczynie.
Wybieram kierunek kształcenia zawodowego : ………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………………......
Kandydat:
1. Nazwisko i imię ……………………….....…………………………………………................
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………….....………….…….….........
dzień – miesiąc – rok
miejscowość
PESEL
3. Nazwisko(a) i imiona rodziców …………………………………....……………...…........…
4. Adres stałego zameldowania ………………………………….....…………………..............
kod-miejscowość
………………………………………………………………………………….....…….…........
ulica
nr domu
województwo
Do podania załączam: *
świadectwo ukończenia gimnazjum
skrócony odpis aktu urodzenia
zaświadczenie OKE o wynikach egzaminu gimnazjalnego
orzeczenie Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej o potrzebie kształcenia
specjalnego
5. kartę zdrowia
6. zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania
wybranego zawodu - wydane przez lekarza medycyny pracy
7. 2 fotografie
8. opinię wychowawcy z klasy gimnazjum
9. zaświadczenie od pracodawcy, o przyjęciu od września na praktykę (dotyczy
pracowników młodocianych)
10. książeczkę sanitarną ( piekarz )
11. druk Informacja o kandydacie do Zasadniczej Szkoły Zawodowej nr 4 ( druk do
pobrania w sekretariacie szkoły lub elektroniczne: www.zsz3s.pna.pl)
12. życiorys
13. ksero dowodu osobistego kandydata i rodziców
14. zaświadczenie o miejscu zamieszkania
1.
2.
3.
4.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do rekrutacji do szkoły
i procesu nauczania (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. nr
133, pozycja 883).
………………......………
miejscowość i data
....………………
podpis ucznia
...……………………
podpisy rodziców
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie do Szkoły Przysposabiającej do Pracy w Zespole Szkół nr 3
im. Janusza Korczaka w Pszczynie.
Kandydat:
1. Nazwisko i imię …………………………..……………………………………………........
2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………..………….…….…….
dzień – miesiąc – rok
miejscowość
PESEL
3. Nazwisko(a) i imiona rodziców …………………………………….…………………….....
4. Adres stałego zameldowania ……………………………………..……………………..........
kod-miejscowość
……………………………………………………………………………………..…….……....
ulica
nr domu
województwo
Do podania załączam:
1. świadectwo ukończenia gimnazjum
2. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
3. skrócony odpis aktu urodzenia w przypadku ucznia niepełnoletniego
4. orzeczenie Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej o potrzebie kształcenia
specjalnego
5. kartę zdrowia
6. opinię wychowawcy z klasy gimnazjum
7. życiorys
8. ksero dowodu osobistego kandydata i rodziców
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do rekrutacji
do szkoły i procesu nauczania (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997 r. Dz. U. nr 133, pozycja 883).
………………......………
miejscowość i data
....………………
podpis ucznia
...……………………
podpisy rodziców