mistrzostwa polski kia picanto 2016

MISTRZOSTWA POLSKI KIA PICANTO 2016
Numer Startowy
(Wypełnia organizator)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Imię i nazwisko kierowcy: .........................................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: ..........................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: .................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
E-mail: ..........................................................................................................................................................................................................................
Telefon: …………………………………….………………… Automobilklub: ............................................................................................................
*Posiadam licencję wyścigową: nr….....…………..…….. data wydania: .......................................................................................................
Będę posiadał licencję wyścigową przed rozpoczęciem sezonu KLR 2016.
*Historia startów i osiągnięć: ...................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kia Motors Polska Sp. z o.o. na potrzebę realizacji projektu Kia
Lotos Race.
Data i miejsce: ………………………………..………………………………… Podpis: …………………………….……………………………….……
( Wypełnić w przypadku niepełnoletniego kierowcy)
Wyrażam zgodę na start mojego podopiecznego w Kia Lotos Race 2016.
Czytelny podpis opiekuna prawnego kierowcy: ……………………………..…………………………….……
Wpłacam na konto Kia Motors Polska Sp. z o.o. kwotę 10.000zł tytułem kaucji na poczet zakupu nowego samochodu Kia Picanto
do Kia Lotos Race 2016
Bank PKOBP
00-854 Warszawa, Al. Jana Pawła II 25
IBAN: PL 04 1440 1299 0000 0000 0187 6562
SWIFT/BIC code: BPKOPLPW
Wypełniony formularz wraz z potwierdzeniem wpłaty kaucji należy przesłać mailem na adres: [email protected]