Oświadczenie o braku podstaw wykluczenia z postępowania z

Załącznik nr 3 do SIWZ
______________________
Pieczęć Wykonawcy
Oświadczenie o braku podstaw wykluczenia z postępowania
z powodu zaistnienia przesłanek określonych w
art. 24 ust. 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych*
Działając w imieniu__________________________________________________________ [nazwa wykonawcy] i
będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania oświadczam, że podmiot który reprezentuję w postępowaniu o
udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Świadczenie usług związanych z zimowym utrzymaniem dróg powiatowych
na terenie działania Zarządu Drogowego w Sępólnie Kraj.,
obejmującego gminy:
Kamień Kraj., Sępólno Kraj., Sośno, Więcbork
w sezonie zimowym 2010/2011
nie podlega z niego wykluczeniu z powodu zaistnienia przesłanek wymienionych w art. 24 ust.1 UPZP, na podstawie którego z
postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których
upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym
postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego.
________________________ dnia __________ 2010 r.
____________________
podpis Wykonawcy
lub uprawnionego przedstawiciela
Wykonawcy
* - załączyć do oferty tylko w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą