,,Utworzenie interaktywnego koła zainteresowań pn.: ,,Młody

,,Utworzenie interaktywnego koła zainteresowań pn.: ,,Młody

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
,,Utworzenie interaktywnego koła zainteresowań pn.: ,,Młody Pitagoras- rozmowy
z użyciem głowy” w Gminie Ustrzyki Dolne”, w ramach środka 4.1 ,,Rozwój obszarów
zależnych od rybactwa” Programu Operacyjnego RYBY 2007-2013’, zgodnie z umową
o dofinansowanie Nr 00014-6173-SW0900055/12 z dnia 05.12.2012 r.
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Nr ........../2013
,,Utworzenie interaktywnego koła zainteresowań pn.:
,,Młody Pitagoras- rozmowy z użyciem głowy” w Gminie Ustrzyki Dolne” realizowanego
W związku z przystąpieniem do Projektu
w ramach Programu Operacyjnego RYBY 2007-2013, wyrażam zgodę na przetwarzanie wskazanych
przeze
mnie
danych
osobowych
moich
i dziecka.
Oświadczam,
iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych
dla Programu Operacyjnego RYBY 20072013;
osobowych
jest
Instytucja
Zarządzająca
2) dane osobowe moje i dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
Projektu;
3) dane osobowe moje i dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji,
jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach
Programu Operacyjnego RYBY 2007-2013;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści danych osobowych swoich i dziecka i ich poprawiania.
Ustrzyki Dolne, 17 maj 2013 r.
Miejscowość, data
………………………………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Biuro Projektu
Urząd Miejski w Ustrzykach Dolnych
38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Kopernika 1
tel./fax.: 013 460 80 00
www.ustrzyki-dolne.pl; e-mail: [email protected]
Biuro Projektu
Urząd Miejski w Ustrzykach Dolnych
38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Kopernika 1
tel./fax.: 013 460 80 00
www.ustrzyki-dolne.pl; e-mail: [email protected]
Biuro Projektu
Urząd Miejski w Ustrzykach Dolnych
38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Kopernika 1
tel./fax.: 013 460 80 00
www.ustrzyki-dolne.pl; e-mail: [email protected]