2013_streszczenie_rozprawy_doktorskiej_Olga Dembicka_pl

Olga Dembicka
Temat rozprawy doktorskiej: „Zarządzanie ryzykiem a zakażenia szpitalne w
aspekcie bezpieczeństwa pacjenta”
Rozprawa na stopień doktora nauk o zdrowiu
STRESZCZENIE
Słowa
kluczowe:
ryzyko,
zarządzanie
ryzykiem,
zakażenia
szpitalne,
zakażenie
odcewnikowe, zdarzenia niepożądane, edukacja personelu, kontrola wewnętrzna.
Ryzyko jest zjawiskiem powszechnym i stałym elementem działania każdej
organizacji. Rozwój nowoczesnych technologii z jednej strony przyczynia się do redukcji
pewnych rodzajów ryzyka, a z drugiej strony generuje występowanie jego nowych form.
Przykładem tego w placówkach medycznych jest wprowadzenie wielu inwazyjnych procedur,
np. wykonywanie endoskopii, wspomaganie oddychania, możliwość prowadzenia terapii
dożylnej, dzięki którym możliwe jest prowadzenie diagnostyki i leczenia pacjentów. Niestety,
niesie ono za sobą ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych.
Jednym z narzędzi służących do identyfikacji ryzyka jest zarządzanie ryzykiem, które
jest związane z podejmowaniem działań prowadzących do jego eliminacji, a jeśli to
niemożliwe, należy dążyć do osiągnięcia akceptowalnego poziomu ryzyka. Zarządzanie
ryzykiem to podejmowanie działań, których celem jest identyfikacja potencjalnych
problemów przed ich wystąpieniem. Biorąc pod uwagę złożoność tej kwestii, zasadnym staje
się dokonanie identyfikacji rzeczywistego zakresu zagrożeń. Ważna jest ocena czynników
ryzyka i reagowania na nie, a w konsekwencji dąży się do doskonalenia opieki nad pacjentem,
zwiększając tym samym zakres bezpieczeństwa hospitalizacji. Ryzyko jest odwrotnie
proporcjonalne do bezpieczeństwa pacjenta, im wyższe ryzyko, tym bezpieczeństwo pacjenta
hospitalizowanego jest mniejsze. Potencjalnym zagrożeniem dla pacjentów hospitalizowanych jest występowanie zdarzeń niepożądanych, do których zaliczamy zakażenia
szpitalne.
Występowanie zakażeń szpitalnych wiąże się z funkcjonowaniem szpitali na całym
świecie, stanowią one jeden z najważniejszych problemów współczesnej medycyny.
Całkowite wyeliminowanie ryzyka zakażeń jest niemożliwe, dlatego wskazane jest
prowadzenie dobrej strategii zarządzania ryzykiem obejmującej identyfikację czynników
ryzyka, edukację personelu, systematyczną kontrolę wewnętrzną oraz opracowanie procedur
postępowania, dzięki którym możliwa będzie minimalizacja ryzyka zakażeń szpitalnych.
Celem pracy było dokonanie oceny sytuacji epidemiologicznej w Wojewódzkim
Szpitalu Chirurgii Urazowej w aspekcie identyfikacji czynników ryzyka zakażeń. W dalszej
kolejności przeprowadzono analizę częstości występowania zakażeń oraz czynników
etiologicznych związanych ze stosowaniem cewników naczyniowych. Następnie poddano
wnikliwej ocenie skuteczność wprowadzonych elementów zarządzania ryzykiem. Wiele
uwagi poświęcono ocenie korelacji pomiędzy poziomem wiedzy teoretycznej oraz
umiejętnościami praktycznymi personelu pielęgniarskiego a częstością występowania zakażeń
związanych ze stosowaniem cewników naczyniowych.
Badania przeprowadzono na terenie Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej
w Warszawie. W okresie badawczym obejmującym trzy lata (rok 2009, 2010 i 2011)
odnotowano 19 654 hospitalizacje, założono 20 213 wkłuć obwodowych i 510 wkłuć
centralnych.
Rok 2009 był okresem, w którym przeprowadzono analizę czynników etiologicznych,
będących źródłem zakażeń szpitalnych oraz analizę powikłań związanych ze stosowaniem
cewników naczyniowych. W tym też roku prowadzono obserwację i diagnozowanie
problemów występujących w realizacji procedur pielęgniarskich.
W latach 2010 i 2011 zweryfikowano istniejące procedury, instrukcje, standardy
postępowania pielęgniarskiego. Opracowano i wdrożono do praktyki pielęgniarskiej nowe
procedury, instrukcje i standardy. Dokonywano oceny poprawności działań pod kątem
zgodności z wprowadzonymi procedurami.
W roku 2010 rozpoczęto intensywne szkolenia personelu pielęgniarskiego w zakresie
prewencji zakażeń szpitalnych, kaniulacji żył obwodowych i terapii płynami infuzyjnymi oraz
z zakresu procedur postępowania pielęgniarskiego. W roku 2011 kontynuowano edukację
personelu pielęgniarskiego. W celu identyfikacji czynników ryzyka zakażeń poddano analizie
zbiorczą i indywidualną dokumentację medyczną. Do oceny sytuacji epidemiologicznej
wzięto pod uwagę sprawozdania z laboratorium oraz funkcjonujące w Wojewódzkim Szpitalu
Chirurgii Urazowej rejestry zakażeń, raporty z laboratorium, karty rejestracji drobnoustroju
alarmowego. W okresie badawczym pobrano 3913 posiewów z materiałów klinicznych,
z czego posiewów krwi było 1054, posiewów cewników naczyniowych 60. Przeprowadzono
także szczegółową analizę liczby i rodzaju patogenów wyhodowanych z materiałów
klinicznych w badanych oddziałach szpitalnych w ciągu trzech lat.
Dokonano rozeznania w zakresie wiedzy teoretycznej personelu pielęgniarskiego przy
pomocy skonstruowanego kwestionariusza ankiety.
Pytania zawarte w ankiecie dotyczyły aspektów związanych z higieną rąk
i postępowaniem aseptycznym, oceną znajomości procedury zakładania i pielęgnacji wkłuć
naczyniowych oraz oceną wiedzy z zakresu izolacji pacjentów zakażonych.
Dokonano oceny zgodności postępowania personelu pielęgniarskiego z obowiązującymi procedurami. W tym celu przeprowadzono 49 kontroli w badanych
w oddziałach: Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Chorób Wewnętrznych, Chirurgii Ogólnej
i Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W oparciu o elementy zawarte w procedurze
zakładania cewnika naczyniowego skonstruowano kartę kontrolną. W czasie kontroli
odnotowywano niezgodności, jakie mogą wystąpić na trzech poziomach: zakładania wkłucia
obwodowego, monitorowania miejsca wkłucia i
pielęgnacji
cewników naczyniowych.
W karcie kontrolnej stanowiącej narzędzie kontroli znalazły się następujące dane: liczba
pacjentów, u których założone były cewniki naczyniowe, zmiany zapalne występujące
w miejscu założenia kaniuli, nieprawidłowości związane z opatrunkiem (opatrunek
zabrudzony, nieprawidłowo umocowany), dokumentowanie wykonanej procedury.
W pracy podjęto także próbę oceny wystąpienia ryzyka zakażenia związanego ze
stosowaniem cewników naczyniowych. W tym celu użyto zweryfikowanej wersji metody
oceny wskaźnika ryzyka zakażenia związanego ze stosowaniem cewników naczyniowych risc
score. Od wielkości wskaźnika ryzyka uzależniono działania, jakie należy podjąć, aby
wyeliminować lub zmniejszyć ryzyko występowania zakażeń odcewnikowych lub zakażenia
w miejscu wkłucia.
Z przeprowadzonych badań wynika, że ocena sytuacji epidemiologicznej stanowi
istotny element identyfikacji czynników ryzyka występowania zakażeń szpitalnych. Czynniki
ryzyka w Wojewódzkim Szpitalu Chirurgii Urazowej są następujące:
niski wskaźnik badań mikrobiologicznych w przeliczeniu na łóżko na rok (wskaźnik
kształtował się pomiędzy 6 a 8 badań/łóżko/rok),
najczęstszy czynnik etiologiczny zakażeń w szpitalu stanowiły gronkowce złociste
metycylinowrażliwe (MSSA) oraz koagulozo-ujemne metycylinooporne (MRCNS),
a także pałeczki Gram (-) z rodziny Enterobakteriaceae,
dominującymi
czynnikami
zakażeń
związanych
ze
stosowaniem
cewników
naczyniowych były gronkowce koagulozo-ujemne metycylinooporne (MRCNS).
Wzrost świadomości personelu oraz postępowanie zgodne z procedurami wpłynęły na
poprawę sytuacji epidemiologicznej w szpitalu, w wyniku czego nastąpiło zmniejszenie
odsetka wyhodowanych z krwi gronkowców koagulozo-ujemnych metycylino-opornych
(MRCNS) (z 45% do 19,7%). Nastąpiło także zmniejszenie występowania zakażeń
odcewnikowych, oraz zmniejszenie odsetka występowania zmian zapalnych w miejscu
wkłucia (z 7,3% do 2,3%).
Zarządzanie ryzykiem zakażeń jest procesem ciągłym. Wymaga stałej edukacji
personelu, prowadzenia systematycznej kontroli, co wpływa na eliminację lub zmniejszenie
ryzyka
powikłań
hospitalizowanego.
i
przynosi
wymierne
efekty poprawy bezpieczeństwa pacjenta