Zgoda właściciela pojazdu 1 Runda SRC 201617

Transkrypt

Zgoda właściciela pojazdu 1 Runda SRC 201617
ZGODA WŁAŚCICIELA POJAZDU
Wyrażam zgodę na użyczenie pojazdu Pani/Panu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Marka:………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Numer
rejestracyjny:…………………………………………………………………………………………………………………………...............
do startu w imprezie sportowej: 1 Runda Szombierki Rally Cup 2016 / 2017
organizowanej przez: MotorSport Bytom
w dniu: 26 Czerwca 2016r.
i zrzekam się wszelkich roszczeń z tytułu szkód, jakie mogą wystąpić w związku z imprezą.
Imię i nazwisko właściciela pojazdu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejscowość i data:
Podpis właściciela pojazdu:

Podobne dokumenty