ojciec/opiekun prawny - ………………… matka/opiekunka prawna

DANE DZIECKA
……………………………………
imię i nazwisko dziecka
……………
Klasa
Data i miejsce urodzenia dziecka ………………………………………… Pesel dziecka …………………………
Adres zamieszkania dziecka
.......................................................................................................................................
Adres zameldowania dziecka
……………………………………………………………………………………………………………………………………
I. Dane rodziców (prawnych opiekunów) dziecka.
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów
........................................................................................................................
Tel. kontaktowe:
ojciec/opiekun prawny - …………………
matka/opiekunka prawna - …………………
II. Dodatkowe informacje o dziecku.
Stałe choroby, wady rozwojowe dziecka, ograniczenia zdrowotne, alergie, choroba
lokomocyjna itp.
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................