POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

POWIATOWY URZĄD PRACY
W LUBACZOWIE
ul. Tadeusza Kościuszki 141
37-600 Lubaczów
e-mail: [email protected]
www.puplubaczow.pl
tel. (16) 632 13 86
(16) 632 08 51
(16) 632 08 52 faks: wew. 250
REGON 650960857
NIP 7931045758
Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY:
Znak sprawy:
.........................................................................
(miejscowość i data)
Starosta Lubaczowski
Powiatowy Urząd Pracy
w Lubaczowie
WNIOSEK
O POKRYCIE SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE ROLNIKÓW
□ pierwszy wniosek
□ kolejny wniosek
Podstawa prawna: art. 62 ust. 1 pkt 1 lit. a, ust. 2 -3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst
jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645, z późn. zm.)
I. DANE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ
1. Imię i nazwisko: ............................................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania: ....................................................................................................................................................................................
3. Numer PESEL: .............................................................................................................................................................................................
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE ROLNIKÓW
1. Kwota należności z tytułu raty kwartalnej składek na ubezpieczenia społeczne rolników pokrywanej ze środków Funduszu
Pracy: ................................. (słownie: .............................................................................................................................................................. )
2. Okres za który składki na ubezpieczenia społeczne rolników są pokrywane: od ................................. do .....................................
tj. ........ kwartał .............. roku
..................................................................
(podpis osoby wnioskującej)
1
Załączniki:
1. Świadectwo pracy potwierdzające, że osoba wnioskująca, w okresie 18 miesięcy poprzedzających dzień zgłoszenia
niniejszego wniosku pozostawała w stosunku pracy lub stosunku służbowym i osiągała wynagrodzenie stanowiące podstawę
wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne i Fundusz Pracy, wynoszące co najmniej minimalne wynagrodzenie za pracę
przez okres 365 dni, i stosunek ten został rozwiązany z przyczyn dotyczących zakładu pracy.
2. Decyzja o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników.
3. Decyzja w sprawie podatku rolnego.
4. Polecenie przelewu (blankiet wpłaty) kwoty należności z tytułu poszczególnych rat kwartalnych ubezpieczenia społecznego
rolników.
5. Oświadczenie osoby wnioskującej w sprawie własności gospodarstwa rolnego powyżej 2 ha przeliczeniowych lub
ilości członków gospodarstwa domowego niemających stałych pozarolniczych źródeł dochodu. (Oświadczenie składa
osoba wnioskująca będąca właścicielem gospodarstwa rolnego o pow. 2 ha przeliczeniowych jednakże podlegająca
ubezpieczeniu społecznemu rolników jako rolnik, którego gospodarstwo obejmuje obszar użytków rolnych poniżej 2 ha
przeliczeniowych lub osoba wnioskująca posiadająca gospodarstwo rolne powyżej 5 ha przeliczeniowych).
UWAGA!
Do kolejnego wniosku o pokrycie składek na ubezpieczenia społeczne rolników, osoba wnioskująca zobowiązana jest dołączyć:
1. Załącznik Nr 4.
2. Oświadczenie o braku zaistnienia przesłanek mających wpływ na stan faktyczny od dnia złożenia pierwszego wniosku
o pokrycie składek na ubezpieczenia społeczne rolników.
Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY:
Wniosek kompletny: □ TAK □ NIE
..................................................................................................................
data i podpis pracownika weryfikującego wniosek
2
..................................................................
miejscowość i data
...................................................................
imię i nazwisko
..........................................................................
adres zamieszkania
..........................................................................
Numer PESEL
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego),
oświadczam:
I. □ dotyczy / □ nie dotyczy osoby wnioskującej
*
Jestem właścicielem gospodarstwa rolnego o powierzchni powyżej 2 ha przeliczeniowych tj. ......................, jednakże w związku
z wydzierżawieniem części tego gospodarstwa, na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu
społecznym rolników (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r, Nr 50, poz. 291, z późn. zm.) podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników
na wniosek, jako rolnik, którego gospodarstwo obejmuje obszar użytków rolnych o powierzchni .......................1
1
Oświadczenie składa osoba wnioskująca będąca właścicielem gospodarstwa rolnego o pow. 2 ha przeliczeniowych
jednakże podlegająca ubezpieczeniu społecznemu rolników jako rolnik, którego gospodarstwo obejmuje obszar
użytków rolnych poniżej 2 ha przeliczeniowy
II. □ dotyczy / □ nie dotyczy osoby wnioskującej
*
W skład mojego gospodarstwa domowego wraz ze mną wchodzi ............. członków niemających stałych pozarolniczych źródeł
2
dochodu.
2
Oświadczenie składa osoba wnioskująca posiadająca gospodarstwo rolne powyżej 5 ha przeliczeniowych.
III. □ dotyczy / □ nie dotyczy osoby wnioskującej
*
Od dnia złożenia pierwszego wniosku o pokrycie składek na ubezpieczenia społeczne rolników
□
nie zaistniały
/
□ zaistniały
*
jakiekolwiek przesłanki mające wpływ na zmianę stanu faktycznego udokumentowanego dokumentami
3
dołączonymi do pierwszego wniosku.
3
Oświadczenie składa wyłącznie osoba wnioskująca, która składa kolejny wniosek o pokrycie składek na
ubezpieczenia społecznie rolników.
IV. Zobowiązuję się do poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaczowie o zaistnieniu okoliczności powodującej
niepodleganie ubezpieczeniu społecznemu rolników.
.........................................................................
podpis składającego oświadczenie
*
Właściwe zaznaczyć
3