Karta zgłoszenia dziecka - Przedszkole Kolorowa Zebra

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO
NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA
KOLOROWA ZEBRA
W BIADACZU
I. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
PESEL
Imię
Data urodzenia
Nazwisko
Miejsce urodzenia
1. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr lokalu
2. ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA (wskazać jeśli adres zameldowania jest inny niż
zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr lokalu
II DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA
1. INFORMACJE O DZIECKU (proszę wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko w rodzinie wielodzietnej – troje i więcej dzieci
Dziecko posiadające orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność i orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z
2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.5)
Dziecko jednego rodzica/opiekuna niepełnosprawnego
Dziecko obojga rodziców/opiekunów niepełnosprawnych
Dziecko posiadające niepełnosprawne rodzeństwo
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego
Dziecko w rodzinie zastępczej
Dziecko jednego rodzica/opiekuna pracującego lub studiującego w formie studiów
stacjonarnych
Dziecko obojga rodziców/opiekunów pracujących lub studiujących w formie studiów
stacjonarnych
Dziecko posiadające rodzeństwo, które uczęszcza do naszej placówki
Dziecko posiadające orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie
kształcenia specjalnego
2. DANE RODZICÓW
DANE MATKI / OPIEKUNKI
DANE OJCA / OPIEKUNA
Imię
Imię
Nazwisko
Nazwisko
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
Adres zameldowania (wskazać jeśli jest inny niż
adres zamieszkania)
Adres zameldowania (wskazać jeśli jest inny niż adres
zamieszkania)
Tel. kontaktowe
Tel. kontaktowe
PESEL
PESEL
Nr i seria dowodu osobistego
Nr i seria dowodu osobistego
e-mail
e-mail
3. ZAKŁAD PRACY MATKI / OPIEKUNKI
Nazwa
Adres
Telefon
Wykonywany zawód
4. ZAKŁAD PRACY OJCA / OPIEKUNA
Nazwa
Adres
Telefon
Wykonywany zawód
5. RODZEŃSTWO DZIECKA
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
III POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
1. Zgłoszenie dziecka do przedszkola
Od dnia :
…………………….
2. Godziny pobytu dziecka w przedszkolu
od:
…………………….
do:
…………………….
3. Inne uwagi rodzica / opiekuna o dziecku:
a) stan zdrowia: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) alergie
TAK / NIE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c)
diety zdrowotne
TAK / NIE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d) potrzeby specjalne
TAK / NIE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e) przebyte choroby zakaźne
TAK / NIE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
f)
przebyte zabiegi, kontuzje
TAK / NIE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Stopień samodzielności dziecka:
1) Czy potrafi samodzielnie jeść?
TAK / NIE
2) Czy potrafi samodzielnie korzystać z toalety?
TAK / NIE
3) Czy ubiera się samodzielnie?
TAK / NIE
4) Czy potrafi dobierać ubiór w zależności od pogody?
TAK / NIE
5) Czy komunikuje potrzeby dorosłym?
TAK / NIE
6) Ulubione zajęcia i zabawy w domu ……………………….……………………………………………………...............
7) Z kim najczęściej dziecko spędza czas w domu? ………………………………………………………..…...........
8) Czy dziecko śpi w ciągu dnia? (jeżeli tak, to w jakich godzinach) ?
TAK / NIE
.................................................................................................................................
5. Zobowiązania rodzica / opiekuna w przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola:
1) Podawanie do wiadomości przedszkola zmian w podanych wyżej informacjach.
2) Dołączenie pisemnego upoważnienia dla osób, które poza rodzicami będą mogły odebrać
dziecko z przedszkola.
3) Przyprowadzanie i odbieranie dziecka osobiście lub przez wskazaną osobę dorosłą.
4) Przyprowadzanie do przedszkola tylko zdrowego dziecka.
IV OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA
1) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 k.k. oświadczam, że udzielone powyżej
informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie
zgłoszeniowej do celów związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola oraz
przeprowadzoną rekrutacją przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Data wypełnienia zgłoszenia
(dzień - miesiąc - rok)
Podpis matki / opiekunki
Podpis ojca / opiekuna