FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

210
Ostre zapalenie ucha środkowego (OMA)
Otitis media acuta
Elżbieta Hassmann-Poznańska
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
3 (1): 210-214
SUMMARY
Acute otitis media (AOM) is the inflammation of the middle ear cleft of
rapid onset with the presence of local and general signs and symptoms of
inflammatory reaction associated with purulent effusion in the middle ear.
Acute otitis media is one of the most frequent diseases in young children, its
incidence appears highest between 6–18 months of age. Usually it is caused
by ascending infection from the nasopharyngs through the Eustachian tube.
Both bacterial and viral infections are implicated. Most common bacterial
pathogens are: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis. Diagnosis is
based on otoscopic examination. In otoscopy bulging tympanic membrane
Has highest predictive value for AOM. In majority of children above the
age of 2 years spontaneous resolution of AOM can be observed. For this
reason “watchful waiting” strategy is recommended which means limiting
management to adequate pain relief and introducing antibiotics only in
children who fail to improve. Antibiotic are indicated for children <6 months
of age, with severe course of disease – high fever and vomiting, discharge
from the ear, bilateral AOM, from the group of risk of abnormal clinical course
(Down syndrome, cleft palate, recurrent AOM etc.) and lack of spontaneous
improvement after 24–48 hours of symptomatic treatment. The preferred
antibiotic is amoxicillin. Myringotomy is reserved for severe cases with potential
or confirmed complications, lack of response on antibacterial therapy, patients
with immunological deficiencies or when microbiology is strongly required.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
31.05.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
18.06.2012
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM
w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. Elżbieta HassmanPoznańska
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorka pracy nie zgłasza konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Elżbieta Hassman-Poznańska
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM
ul. Waszyngtona 17
15-274 Białystok
tel./fax (85) 745 08 32
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: ostre zapalenie ucha, nawracające ostre zapalenie ucha, antybiotykoterapia, myringotomia, przebieg naturalny, zapobieganie
Key words: acute otitis media, recurrent acute otitis media, antibiotic therapy,
myringotomy, natural history, prevention
Definicje
OMA – proces zapalny obejmujący struktury ucha środkowego rozwijający się nagle, z miejscowymi i ogólnymi
objawami ostrego stanu zapalnego i obecnością ropnej
wydzieliny w jamie bębenkowej.
Nawracające OMA – 3 lub więcej zachorowań w ciągu
6 miesięcylub 4 i więcej w ciągu 12 miesięcy
Uporczywe OMA – utrzymywanie się lub nawrót objawów w ciągu 6 dni od zakończenia antybiotykoterapii.
Epidemiologia
Większość dzieci choruje na zapalenie ucha przynajmniej raz w życiu. Szczyt zachorowań przypada między
6.–18. miesiącem życia, a po ukończeniu 7 lat częstość
zachorowań wyraźnie spada. Jedynie 10% z nich występuje po 15. roku życia [1–3].
Nawracające zapalenia ucha dotyczą najczęściej
dzieci do 2. roku życia i w tej grupie wiekowej 15%
dzieci spełnia kryteria tego rozpoznania. Są to dzieci
określane jako „skłonne do zapaleń uszu”, u których
również często obserwuje się wysiękowe zapalenie
ucha [3].
Dzieci uczęszczające do żłobków i przedszkoli chorują częściej. Czynnikami predysponującymi są również: sztuczne karmienie, liczne i starsze rodzeństwo,
ekspozycja na dym tytoniowy, męska płeć, niski status
socjalno-ekonomiczny [4]. Uważa się, że przebyte OZUŚ
w wieku niemowlęcym usposabia do częstych nawrotów. Wady twarzoczaszki i podniebienia, jak również
niedobory immunologiczne predysponują do zapaleń
ucha. Większość przypadków przypada na miesiące
jesienno-zimowe i jest poprzedzona wirusową infekcją
górnych dróg oddechowych.
Etiologia
Najczęściej jest to zakażenie wstępujące z części nosowej gardła w przebiegu wirusowej infekcji górnych
dróg oddechowych. Znacznie rzadziej infekcja ze strony
przewodu słuchowego zewnętrznego przy perforacji bło-
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
211
ny bębenkowej lub obecności drenów wentylacyjnych.
W większości (66%) zakażenie jest mieszane – wirusami
(RSV, wirusy grypy A, paragrypy, ryno- i adenowirusy)
i bakteriami (S. pneumoniae – 36,7%, H. influenzae
– 31,7%, M. catharralis – 18,7%) [5]. Bakterie wywołujące zapalenie ucha zwykle wcześniej kolonizują część
nosową gardła.
Dysfunkcje trąbki słuchowej odgrywają również
bardzo istotną rolę w zapaleniach ucha środkowego.
Różnice anatomiczne i czynnościowe trąbki w wieku dziecięcym są odpowiedzialne za częste zapalenia
ucha w tym wieku. Sprzyjają temu także nawracające
infekcje górnych dróg oddechowych i przerost migdałka gardłowego.
Rozpoznanie
Najpowszechniej stosowana definicja OMA przyjęta
przez Amerykańską Akademię Pediatrii [1] zakłada
trzy kryteria rozpoznania: 1) nagłe wystąpienie dolegliwości i objawów, 2) obecność wysięku w jamie
bębenkowej, o czym świadczy jeden z następujących
objawów: uwypuklenie błony bębenkowej, ograniczenie
lub brak jej ruchomości w otoskopii pneumatycznej,
wyciek z przewodu słuchowego przy perforacji błony
bębenkowej, 3) objawy wskazujące na obecność stanu
zapalnego w uchu środkowym: ból ucha, zaczerwienienie błony bębenkowej.
Do ostrego zapalenia ucha środkowego najczęściej dochodzi 3–4 dni od początku infekcji wirusowej
górnych dróg oddechowych. Dominującym objawem
jest tętniący ból ucha. Zwykle jest on dość silny, pojawia się często w nocy, uniemożliwiając sen. Jest
różnie okazywany w zależności od wieku dziecka.
U niemowląt może się objawiać jako niepokój, płacz,
niechęć do ssania. Ból ucha jest jedynym objawem
klinicznym mającym wartość diagnostyczną, ale nie
pojawia się u około 25% dzieci. OMA na ogół przebiega
z upośledzeniem słuchu, ale dolegliwość ta jest rzadko
zgłaszana spontanicznie przez chore dziecko. W ponad
25% przypadków, częściej u małych dzieci, objawom
towarzyszy podwyższona temperatura ciała. Wysoka
gorączka, wymioty są czynnikami niekorzystnymi
rokowniczo co do samoistnego wyleczenia [2].
Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie
badania otoskopowego. Błona bębenkowa jest uwypuklona przez zalegającą wydzielinę ropną, pogrubiała,
przekrwiona. W późniejszym okresie przekrwienie
może być mniejsze, ale zwiększa się uwypuklenie błony i widoczna jest przeświecająca żółtawa wydzielina
ropna. Największy wskaźnik wiarygodności w rozpoznaniu OMA stwierdza się w przypadku uwypuklenia,
upośledzenia ruchomości i braku przezierności błony
bębenkowej. Zaczerwienienie jest mniej swoistym objawem, pojawia się jednak najwcześniej i jest najłatwiejsze do zauważenia. Lekkie zaczerwienienie błony
bębenkowej może występować u niemowląt na skutek
płaczu i powinno być zróżnicowane z zapaleniem ucha.
Do spontanicznej perforacji błony i wycieku ropnego
dochodzi u około 5% dzieci.
Przebieg naturalny
Analiza naturalnego przebiegu OZUŚ wykazała, że
dolegliwości zmniejszają się u 61% chorych w ciągu
24 godzin samoistnie, a odsetek ten wzrasta do 80%
po 2–3 dni [6]. U dzieci poniżej 2. roku życia skłonność
do samoistnej poprawy jest mniejsza i dotyczy 28–53%
chorych [7, 8]. Jest ona również mniejsza, jeżeli doszło
do perforacji błony bębenkowej lub przy obustronnym
zapaleniu ucha [9]. Powikłania OMA, głównie zapalenie wyrostka sutkowatego, zdarzają się rzadko, nawet
w populacji nieleczonej antybiotykami.
W okresie 6-miesięcznej obserwacji 41% dzieci z nawracającym OMA nie ma dalszych incydentów, a 83%
ma ich mniej niż 3, a więc tylko 17% nadal spełnia
kryteria nawracającego zapalenia ucha [6]. Częstość
nawrotów zależy od wieku dziecka i ciężkości pierwszego epizodu. U dzieci <2. roku życia nawroty następują
u około 50%, a >6. jedynie u 10% [6].
U 40% po przebytym ostrym zapaleniu ucha wysięk
w uchu utrzymuje się przez ponad miesiąc, a u 10% ponad 3 miesiące. Tendencja do utrzymywania się wysięku po przebytym OMA jest większa u dzieci młodszych.
Zasady postępowania leczniczego
Ze względu na dużą tendencję do samoistnej poprawy
i niewielki wpływ antybiotykoterapii na przebieg choroby nie jest ona stosowana w każdym przypadku OMA.
U większości dzieci postępowanie polega na tzw. „czujnej obserwacji”, czyli podaniu leków przeciwbólowych
i przeciwgorączkowych, a antybiotyku jedynie w razie
braku poprawy w ciągu 24–48 godzin. Leczenie przeciwbólowe powinno być zastosowane z chwilą rozpoznania OMA, bez względu na to, czy zalecany jest antybiotyk, czy nie. Podawany jest zwykle ibuprofen 5–10 mg/
kg/dawkę (co 6–8 godzin) lub paracetamol 10–15 mg/
kg/dawkę (co 4 godziny) doustnie. Postępowanie takie
pozwala uniknąć antybiotykoterapii u 53–87% chorych
[10]. Nie wykazano skuteczności stosowania w OMA
leków przeciwhistaminowych, mukolityków, kropli
obkurczających błonę śluzową nosa.
Antybiotykoterapia
Zastosowanie antybiotyku poprawia wyniki leczenia
OMA o średnio 13% [11]. Największa różnica polega
na skróceniu czasu utrzymywania się dolegliwości
bólowych i gorączki (średnio o jeden dzień). Nie ma
ona wpływu na wynik leczenia w pierwszych 24 godzinach, ale prawdopodobieństwo utrzymywania się objawów 2–4 dni po rozpoczęciu leczenia jest nieco niższe
(RR – 0,68) [12]. Antybiotykoterapia nie zmniejsza
ryzyka wystąpienia perforacji błony bębenkowej, utrzymywania się wysięku w uchu środkowym, nawrotów
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
212
czy konieczności hospitalizacji [11–13]. Należy jednak
podkreślić, że większość z badań będących podstawą powyższych wniosków została przeprowadzona
w grupach dzieci powyżej 2. roku życia z łagodnym
przebiegiem OMA.
Większość rekomendacji jest zgodna co do tego, że
antybiotykoterapia powinna być zastosowana z chwilą
ustalenia rozpoznania u dzieci:
• <6. miesiąca życia,
• z wysoką gorączką i wymiotami,
• z wyciekiem z ucha,
• <2. roku życia z obustronnym OMA,
• z grupy podwyższonego ryzyka – nawracające zapalenia ucha, wady twarzoczaszki, zaburzenia immunologiczne, zespół Downa, odbiorcze upośledzenie słuchu,
• z ograniczonym dostępem do opieki medycznej,
• przy braku poprawy po 24–48-godzinnym okresie
leczenia objawowego.
Wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii [1]
zalecają antybiotykoterapię u wszystkich dzieci <2.
roku życia z pewnym rozpoznaniem OMA.
Zastosowany antybiotyk powinien być skuteczny
wobec S. pneumoniae i H. influenzae, dwu głównych
patogenów OMA. Kryteria te spełnia amoksycylina.
Odsetek H. influenzae produkujących b‑laktamazy jest
w Polsce stosunkowo niski, co powoduje, że ma ona
porównywalną skuteczność do innych antybiotyków
o szerszym spektrum działania. Jednakże ze względu
na utrzymujący się w Polsce wysoki odsetek S. pneumoniae o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę (do 30%)
zalecane są wysokie dawki tego antybiotyku 75–90 mg/
kg/dobę. Terapia powinna być kontynuowana przez
10 dni u dzieci <2. roku życia. U dzieci starszych wystarcza kuracja 5-dniowa [2].
W przypadku braku poprawy po 2–3 dniach lub
przy uporczywym OMA wskazane jest zastosowanie antybiotyku skutecznego przeciw H. influenzae i M. catharralis produkujących b-laktamazy, jak również pneumokokom o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę. Zalecane w tych przypadkach antybiotyki to: amoksycylina
z kwasem klawulanowym (duże dawki amoksycyliny
– 90 mg/kg/dobę z małą dawką kwasu klawulanowego
– 6,5 mg/kg/dobę w dwu dawkach podzielonych przez
10 dni) lub ceftriakson (parenteralnie 50 mg/kg/dobę
jeden raz na dobę przez 3 dni).
W przypadkach reakcji uczuleniowej typu późnego
na amoksycylinę należy zastosować aksetyl cefuroksymu 30 mg/kg/dawkę, a w cięższych przypadkach
ceftriakson. Reakcja uczuleniowa typu natychmiastowego jest wskazaniem do zastosowania makrolidu [2].
Nie zaleca się stosowania kropli z antybiotykiem
miejscowo, nawet w przypadkach wycieku z ucha.
Wskazania do nacięcia błony bębenkowej
Wprowadzenie antybiotykoterapii znacznie ograniczyło wskazania do nacięcia błony bębenkowej w OMA.
Wykazano, że wyniki leczenia samą myringotomią są
istotnie gorsze niż antybiotykoterapia, a myringotomia
wykonana łącznie z podaniem antybiotyku nie poprawia wyników leczenia [14, 15]. Mimo to nacięcie błony
bębenkowej zachowało swoją wartość w leczeniu OMA
o ciężkim i uporczywym przebiegu. Nacięcie błony bębenkowej daje również możliwość pobrania materiału
do badań bakteriologicznych. Wskazaniami do nacięcia
błony bębenkowej są:
• OMA przebiegające z bardzo dużymi dolegliwościami bólowymi, znaczne uwypukloną błoną bębenkową,
wysoką gorączką i ciężkim stanem ogólnym,
• burzliwy przebieg schorzenia u niemowląt lub małych dzieci,
• potencjalne lub potwierdzone powikłania wewnątrzskroniowe (mastoiditis, niedowład lub porażenie n. VII,
zapalenie błędnika) i wewnątrzczaszkowe w przebiegu OMA,
• brak odpowiedzi na stosowane leczenie antybiotykiem,
• rozwój OMA w trakcie antybiotykoterapii z innych przyczyn,
• OMA u chorych z niedoborami immunologicznymi,
• podejrzenie obecności nietypowych patogenów (chorzy z oddziałów intensywnej terapii).
Postępowanie w nawracającym OMA
Poza leczeniem poszczególnych epizodów OM A
w przypadkach jego częstych nawrotów należy zmierzać do ustalenia i ewentualnego wyeliminowania
przyczyn i czynników ryzyka. Wymaga to całościowej oceny zarówno górnych dróg oddechowych
(przerost migdałka gardłowego, zapalenia zatok,
alergiczny nieżyt nosa, rozszczep podniebienia),
jak i wykluczenia chorób ogólnych sprzyjających
zapaleniom ucha – zaburzeń odporności, ref luksu
nadprzełykowego i innych.
Adenoidektomia nie ma istotnego wpływu na częstość występowania ostrych zapaleń ucha, nie powinna
być więc zalecana jako postępowanie rutynowe w tych
przypadkach. Jej efekt jest nieco większy u dzieci >4.
roku życia. Decyzja o jej przeprowadzeniu powinna
opierać się na stwierdzeniu również innych dolegliwości i problemów wynikających z przerostu migdałka
[16–21].
Założenie drenażu wentylacyjnego ogranicza liczbę
zachorowań na OMA o około 50%. Jeżeli przełożyć to
na liczbę zachorowań, to różnica ta nie wydaje się tak
duża. Jest to o 1,5 incydentu mniej w ciągu roku w stosunku do grupy nieleczonej. Założenie drenażu może
być korzystne szczególnie u dzieci, u których między
epizodami OMA zalega wysięk w jamie bębenkowej.
Przy podejmowaniu decyzji należy wziąć również pod
uwagę wysoką częstość samoistnego ustępowania nawrotów, jak również możliwość powikłań i następstw
związanych z założeniem drenażu [22].
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
Leki przeciwbólowe –
paracetamol lub ibuprofen
przez 24–48 godzin
Myringotomia + badanie
bakteriologiczne +
antybiotykoterapia II rzutu
• bardzo duże dolegliwości bólowe, gorączka >39°C
z ciężkim stanem ogólnym,
• burzliwy przebieg schorzenia u niemowląt lub małych
dzieci
• rozwój OMA w trakcie antybiotykoterapii z innych
przyczyn
• OMA u chorych z niedoborami immunologicznymi
• podejrzenie obecności nietypowych patogenów (chorzy
z oddziałów intensywnej terapii)
• potencjalne lub potwierdzone powikłania
wewnątrzskroniowe (mastoiditis, niedowład lub porażenie
n.VII, zapalenie błędnika)
Brak poprawy
Antybiotykoterapia I rzutu
amoksycylina doustnie
75–90 mg/kg/dobę, leki
przeciwbólowe
Dzieci >6. miesiąca
życia, lekki przebieg, bez
czynników ryzyka
Ostre zapalenie ucha
środkowego
(OMA)
Niemowlęta <6. miesiąca
życia, obustronne OMA,
wyciek z ucha, ciężki
przebieg (gorączka,
wymioty), nawracające
zapalenie ucha, czynniki
ryzyka
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
Przy mastoiditis i braku
poprawy po 48 godzinach
rozważyć leczenie
chirurgiczne
Antybiotykoterapia
celowana po uzyskaniu
wyniku badania
bakteriologicznego
Brak poprawy
48–72 godz.
OMS
Ustąpienie objawów
klinicznych
i otoskopowych
Antybiotykoterapia
II rzutu amoksycylina
75–90 mg/kg/dobę
z kw. klawulanowym lub
ceftriakson dożylnie lub
domięśniowo
Zalecenia postępowania w przypadku ostrego zapalenia ucha (otitis media acuta; OMA) u dzieci
Obserwacja do chwili
ustąpienia objawów bądź
wdrożenia leczenia.
Ocena słuchu.
Eliminacja czynników
ryzyka
Zakończenie leczenia
Myringotomia + badanie
bakteriologiczne +
antybiotykoterapia
celowana
Brak poprawy
213
214
Zapobieganie
Zapobieganie jest szczególnie istotne w nawracającym
OMA. W pierwszym rzędzie powinno ono polegać na
eliminacji czynników ryzyka – unikanie narażenia na
infekcje górnych dróg oddechowych, dym tytoniowy,
ograniczenie korzystania z ośrodków opieki zbiorowej, karmienie piersią przynajmniej do 6. miesiąca
życia, ograniczenie używania smoczków poza łóżeczkiem dziecka.
Skoniugowane szczepionki przeciwpneumokokowe
mają niewielki wpływ na częstość występowania OMA
w ogólnej populacji (6–7%), ale ich wpływ na ograniczenie nawracającego OMA (9–56%) i konieczności
zakładania drenażu (24–60%) jest znaczący [23].
11. Cocker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, mi-
P i ś m i e n n i ctwo
15. Engelhard D, Cohen D, Strauss N, et al. Randomised study
crobial epidemiology, and antibiotic treatment of acute
otitis media in children. A systematic review. JAMA
2010;304:2161–2169
12. Vouloumanou EK, Karageoropoulos DE, Kazantzi MS, et al.
Antibiotics versus placebo or watchful waiting for acute otitis media: a meta-analysis of randomized controlled trials.
J. Antimicrob. Chemiother. 2009;64:16–24.
13. Glasziou SS, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute
otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev.
2004;1:CD000219.
14. Kaleida PH, Casselbrandt ML, Rockette HE, et al.
Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical studies. Pediatrics
1991;87:466–474.
1. American Academy of Pediatrics and American Academy of
Family Physicians. Subcommittee on Management of Acute
Otitis Media: Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451–1465.
of myringotomy, amoxicillin/clavulanate, or both for acute
otitis media in infants. Lancet 1989;15:141–143.
16. Hammarén-Malmi S, Saxen H, Tarkkanen J, Mattila PS.
Adenoidectomy does not significantly reduce the incidence
2. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A, et al. Rekomen-
of otitis media in conjunction with insertion of tympanosto-
dacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu
my tubes in children who are younger than 4 years; a ran-
oddechowego. Narodowy Instytut Leków Warszawa 2010.
domized trial. Pediatrics 2005;116:185–189.
3. Hassmann-Poznańska E. Kontrowersje w zakresie leczenia
17. Koivunen P, Uhari M, Luotonen J, et al. Adenoidectomy
ostrego zapalenia ucha. Przegląd Lekarski 2011;68:1–2, 1–4.
versus chemoprophylaxis and placebo for recurrent acute
4. Rovers MM, Glaszoiu P, Appelman CL, et al. Antibiotics for
otitis media in children aged under 2 years: randomized
acute otitis media: a meta-analysis with individual patient
data. Lancet 2006; 368: 1429–1435.
controlled trial. BMJ, doi:10.1136/bmj.37972.678345.0D
18. Paradise JL, Bluestone CD, Rogers KD, et al. Efficacy of
5. Ruohola A, Meurman O, Nikkari S, et al. Microbiology of
adenoidectomy for recurrent otitis media in children previ-
acute otitis media in children with tympanostomy tubes:
ously treated with tympanostomy-tube placement. Results
Prevalences of bacteria and viruses. CDI 2006;43:1417–22.
of parallel randomized and nonrandomized trials. JAMA
6. Rosenfeld RM, Kay D: Natural history of untreated otitis
media. Laryngoscope 2003;113:1645–1657.
1990;263:2066–2073.
19. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. adenoidecto-
7. Damoiseaux RA, Van Balen FA, Hoes AW, et al. Primary care
my and adenotonsillectomy for recurrent acute otitis media.
based randomized, double blind trial of amoxicillin versus
Parallel randomized clinical trials in children not previously
placebo for acute otitis media in children aged under 2
treated with tympanostomy tubes. JAMA 1999;282:945–
years. BMJ 2000;320:350–354.
953.
8. Hoberman A, Paradise JL, Rockette, et al. Treatment of
acute otitis media in children under 2 years of age. NEJM
2011;364:105–115.
2001;19:S134–S139.
21. van den Arrdweg MTA, Schilder AGM, Herkert E, et al. Ad-
9. Rovers MM, Glaszoiu P, Appelman C, et al. Predictors of
pain and/or fever at 3 to 7 days for children with acute otitis
media not treated initially with antibiotics: a meta-analysis
of individual patient data. Pediatrics 2007;119:579–585.
10. Spiro DM, Arnold DH. The concept and practice of a waitand-see approach to acute otitis media. Curr Opin Pediatr.
2008;20:72–78.
20. Rosenfeld R. Surgical prevention of otitis media. Vaccine
enoidectomy for otitis media in children (Review). Cochrane
Database Syst. Rev. 2010;1:CD007810.
22. McDonald S, Langton Hewer CD, Nunez DA. Grommets
(ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; 4: CD004741.
23. Hassmann-Poznańska
E.
Szczepionki
pneumokokowe
w profilaktyce zapalenia ucha. Zakażenia 2009;4:104–109.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12