związek harcerstwa polskiego hufiec harcerzy “warta

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
HUFIEC HARCERZY “WARTA”
W CHICAGO
www.harcerzewchicago.org
Pierwszy Komunikat Akcji Letniej 2016
Kulminacją całorocznej pracy w drużynach jest obóz letni. Jest to wspaniała forma ucieczki od
zgiełku i hałasu miasta do zielonego i spokojnego lasu. Na obozie harcerze mają okazję, pod
kierownictwem doświadczonych instruktorów, poznać piękno przyrody, udoskonalić
umiejetności harcerskie, oraz przeżyć wspaniałą, letnią przygodę.
Poniżej podajemy najważniejsze informacje dotyczace tegorocznego obozu.



Termin
o W tym roku obóz bedzie dwutygodniowy. Obóz rozpocznie się 2-go lipca i bedzie
trwał do 16-go lipca. Wedrownicy wyjeżdzają z Chicago razem z harcerzami,
wyjeżdzają na dwutygodniową wycieczke, powròcą do ośrodka na Weekend
rodzinny, i znòw pojadą na drugą jednotygodniową wycieczkę.
Miejsce
o Obóz odbędzie się w naszym ośrodku harcerskim, “Camp Norwid” przy Crivitz,
Wisconsin, 280 mil od Chicago. Harcerze będą zakwaterowani w namiotach na
terenie ośrodka. Mapka i kierunki znajdują się na naszej stronie internetowej
hufca. W tym roku obòz harcerek ròwniez będzie trwał w tym samym czasie co
nasz. Program będzie przeprowdzony razem z harcerkami.
Opłata
o Koszt tegorocznego obozu wynosi $575 od osoby.
o Jeśli ktoś zrobi pierwszą wpłatę $300 przed 10 kwietnia, to koszt obozu wyniesie
$550.
o Wpłacenie połowy tej sumy do 7-go maja i potwierdza twoje miejsce na obóz.
o Druga wpłatę prosimy wysłać do 4-go czerwca.
Jeśli na obóz wyjeżdża rodzeństwo, koszt za drugie dziecko wynosi $500. Jeśli
rodzeństwo wyjeżdża na obóz harcerek, koszt za harcerza wynosi $525.
o Prosimy o wypisanie czeków na PSO-ZHP
o Jeżeli harcerz nie może uczestniczyć w obozie ze względów finansowych,to może
w tej sprawie skontaktować się z Dh. Zygmuntem Figolem dzwoniąc na nr. 312813-3344.
o Jeśli ktoś zapłaci za obóz, a póżniej okaże się ze harcerz nie będzie mógł
pojechać, wtedy z tej zapłaconej kwoty potrącimy $25 za koszty administracyjne.
ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
HUFIEC HARCERZY “WARTA”
W CHICAGO
www.harcerzewchicago.org


Komenda Obozu
o Tak jak co roku, nowy komendant jest wybrany aby prowadzić obóz letni. W tym
roku wybraliśmy druha Piotr Szyszka pwd. jako komendant obozu harcerskiego.
Komendant wybiera własną komendę aby z nim pracować podczas obozu. Spis
komendy zostanie podany w drugim liście. Również poza komendą obozu są
opiekunowie z hufca. W tym roku na obóz będą jechać następujący druhowie:
Zygmunt Figol, hm. Stanislaw Rafalik, phm. Tomasz Brodowski, phm. Krzysztof
Fidecki, pwd. Andrzej Ciepiela, i wiele innych.
Badanie Lekarskie
o Przed wyjazdem na obóz każdy harcerz musi przejść badania lekarskie które
mogą być przeprowadzone przez własnego rodzinnego lekarza.
o Zgłoszenie i pierwszą wpłatę prosimy wysłać do dnia 7-go maja, na adres:
phm. Tomasz Brodowski
242 Pebble Creek Dr
Bloomingdale, IL 60108


Drugą wpłatę, razem z regulaminem podpisanym i formami medycznymi
należy wysłać na powyżej podany adres do 4-go czerwca.
Dodatkowe Informacje
o Po dodatkowe informacje prosimy dzwonić do:
pwd. Piotr Szyszka
phm. Tomasz Brodowski
- 773-677-6873
- 630-297-1671
Prosimy sprawdzić stronę hufca po więcej informacji!!!!!!!
www.wartachicago.org
Z harcerskim pozdrowieniem,
Czuwaj!
Komendant obozu „Warta”
Hufcowy Hufiec „Warta”
pwd. Piotr Szyszka
phm. Tomasz Brodowski
ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
HUFIEC HARCERZY “WARTA”
W CHICAGO
www.harcerzewchicago.org
Regulamin Obozu 2016
Wszystkich uczestników oraz kadrę obozu obowiązuje następujący regulamin:
Prawa:
Każdy uczestnik obozu ma prawo do:
• ciekawie zorganizowanych zajęć harcerskich
• dobrego jedzenia i schronienia
• zgłaszania pomysłów i uwag na temat obozu
• pomocy przy wykonywaniu zadań
Obowiązki :
Każdy uczestnik obozu ma obowiązek:
• być przykładem dobrego harcerza
• przestrzegać regulaminów obozowych
• przestrzegać porządku dnia, wykonywać polecenia kadry obozowej
• niezwłocznie informować wartę oraz kadrę obozu o niebezpieczeństwach
• brać chętny udział w zabawach, grach i innych zajęciach harcerskich
• sumiennie wypełniać swoje obowiązki podczas pełnienia służb
• pomagać innym, służyć radą i pomocą w rozwiązywaniu trudności
• uzyskać zgodę Komendanta obozu na opuszczenie terenu oraz przyjmowanie
gości nie będacych uczestnikami obozu
• dbać o mienie Związku na terenie obozu
• przestrzegać ciszę nocną o godzinie 22:30
Komenda Obozu ma prawo:
• usunąć z obozu osoby które:
• nie przestrzegają Prawa Harcerskiego
• nie przestrzegają regulaminu obozu
• obciążyć rodziców za wyrządzone szkody materialne na terenie obozu przez dziecko/ci
Za przekroczenie następujących punktów regulaminu obozu:
• zakaz posiadania i/lub używania papierosów, alkoholu lub narkotyków
• zakaz opuszczania terenu obozu bez pozwolenia
• zakaz zapraszania na teren obozu osób bez pozwolenia
uczestnik jest natychmiast odsyłany do domu na koszt Rodziców
Przeczytalem i rozumiem Regulamin Obozu 2016:
Podpis Harcerza ________________________ Podpis Rodzica ___________________________
ZGLOSZENIE
PARENTAL PERMISSION
Zwiazek Harcerstwa Polskiego
Choragiew Harcerzy w U.S.A.
Hufiec Harcerzy "Warta" w Chicago
Polish Scouting Organization - Z.H.P., Inc.
Boys Division in U.S.A.
Chicago Chapter
Zezwalam mojemu dziecku
I hereby give permission for my child or ward
Data Urodzenia
Date of Birth
/
month
First Name / Imie
/
day
year
Last Name / Nazwisko
Wiek
Miejsce
Telefon Domowy
age
place
Home phone
Adres
Miasto
Stan
Address
City
State
ZipCode
Druzyna/Gromada
Stopien
Troop Name
Rank
Na wziecie udzialu w
OBOZIE HARCERZY
Data
To participate in activity
Pod Opieka
07/02/2016 - 07/16/2016
Date
Crivitz, Wisconsin
pwd. Piotr Szyska, phm. Tomasz Brodowski
Under the supervision of Leader in Charge
Imie i Nazwisko Komendanta
Miejscowosc / Location
Imie i Nazwisko Ojca
Telefon do pracy
Father's name
Work phone
Imie i Nazwisko Matki
Telefon do pracy
Mother's name
Work phone
W przypadku nieobecnosci rodzicow w domu prosze powiadomic:
Imie i Nazwisko
In case of emergency if parents are not home please notify:
Telefon
Name
Pokrewienstwo
Phone
Relationship
ZRZECZENIE / WAIVER OF LIABILITY:
Zezwalam swemu dziecku, wymienionemu wyzej, na wziecie udzialu w wymienionej wyprawie. Zobowiazuje sie nie wnosic zadnych zadan ani nie wszczynac zadnych akcji prawnych przeciwko
komendzie lub obsadzie w wypadku uszkodzen poniesionych przez moje dziecko podczas trwania wyprawy. Niniejszym pozwalam lekarzowi wybranemu przez komende do zlecenia przeswietlen, badan,
i prostych zabiegow koniecznych dla zdrowia mojego dziecka, a w naglych wypadkach, gdy nie bedzie mozliwe porozumienia sie ze mna, zezwalam temu lekarzowi na skierowanie mego dziecka do
szpitala, zarzadzenie odpowiednicj abiegow, zastrzykow, znieczulen, i operacji. Uznanym jest ze jezeli jeden rodzic podpisal upowaznienie i zrzecenie to z wiedza i zgoda drugiego rodzica.
I give permission to my child named on this form, to take part in the named activity. I waive any claim, demand or cause of action, legal or equitable against its Officers and staff for any injuries to my child
that might be sustained by her/him during the period of the program. I also give permission to the physician selected by the activity Director to order X-rays, routine tests and treatment for the health of my
child, and, in the event that I cannot be reached in an emergency, I hereby give permission to the physician selected byt the activity Director to hospitalize, secure proper treatment for, and to order
injection and/or surgery for my child named herein. It is further warranted that if this consent form is signed by one of two parents or guardians, it is with the authority of the other.
Podpis rodzica / Signature of parent
data / date
Informacje zdrowrotne / alergie
Health information/alergies
Zazywa lekarstwa codzienne - nazwa, kiedy i dawka
Takes the following medication on a regular basis - name of medicine, time and dosage
Nazwa firmy ubezpieczeniowej
Family Medical Insurance Carrier - attach a copy of insurance card/both sides
dolaczyc kopie obydwu stron karty ubezpieczeniowej
BEZ UBEZPIECZENIA - NO HEALTH INSURANCE
Dziecko moje nie posiada ubezpieczenia: zalaczam odpowiednie oswiaczenie potwierdzone notarjalnie
My child does not have health insurance. I am attaching a notarized form attesting to such fact.
podpis rodzica - signature of parent
Prosze wypelnic forme na odwrotnej stronie i wykonac oswiadczenie notarjalne.
Please complete form on the back of this page and sign before a Notary Public.
Koszt Wyprawy
$ Prosze zobaczyc list.
Przeslac zgloszenie i oplate do dnia
Cost
7-go maja, 2016
Mail permission and fee before date listed above
Czeki wystawic na
PSO - ZHP
phm. Tomasz Brodowski
242 Pebble Creek Dr
Bloomingdale, IL 60108
Do / To
Make checks payable to
Dla Komendy Wyprawy/ For Trip Leaders
Zaplacone dnia
$
kopia karty ubezpieczniowej
Podpis Komendanta wyprawy
Data
czek #
Gotowka $
bez ubezpieczenia-podpis notariusza
ŚWIADECTWO ZDROWIA – PERSONAL HEALTH FORM
Name ______________________________________________ Age __________ Date of Birth ______/_______/________
Imię i nazwisko
HEALTH HISTORY – Check if Applicable
Parents fill out for minors under 18
Fill out for self, if 18 years of age or older
Wiek
Data urodzenia
HISTORIA ZDROWIA – Zaznaczyć jeżeli dotyczy
Wypełniają rodzice dla dzieci poniżej 18 lat
Wypęłnij za siebie, jeżeli masz 18 lat lub więcej
Takes the following medication on a regular basis: ____________________________________________________________________
Zażywa lekarstwa codziennie
Name of medicine/time/dosage (Nazwa lekarstwa/kiedy/dawka)
Medic Alert for / (Medyczna czujność na) ______________________________________________________________________________
Details for usual treatment _______________________________________________________________________________________
Informacje na temat leczenia
Asthma (astma)
_______________________________ Nosebleeds (krawienia z nosa)
______________________________
Epilepsy (padaczka) _________________________________ Digestive Upsets (zaburzenia żołądkowe) _____________________________
______________________________
Diabetes (cukrzyca) _________________________________ Migraine headaches (migreny)
______________________________
Fainting Spells (omdlenia) ____________________________ Bleeding Disorder (krwawienia)
Heart Defect/diseases (choroby sercowe) _______________________________________________________________________________
Chronic Ear, Nose, Throat infections _______________________________________________________________________________
(Przewlekłe stany zapalne: uszy, nosa, gardła)
Allergies (alergie)
Childhood Diseases (choroby dziecięcie)
Surgery Date (daty operacji)
Hay fever ________________
Chicken Pox _______________________
_________________________________
Ivy Poisoning _____________
Measles ___________________________
_________________________________
Insect Stings ______________
Mumps ___________________________
Injuries __________________________
Penicillin _________________
German Measles ____________________
__________________________
Peanut Butter ______________
Asthma ____________________________
Chronic Illnesses ___________________
Other ____________________
Recent Illnesses ____________________
List all communicable diseases (e.g. chicken pox, mumps, etc.) to which the camper has been exposed in the past month:
Podaj wszystkie zakaźne choroby z którymi uczestnik miał styczność w przeciągu ostatniego miesiąca (wietrzna ospa, odra, itp.)
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Signature of Parent for children under 18 / Signature of participant if 18 or over
Podpis rodziców dla dzieci poniżej 18 lat / Podpis uczęstnika 18 lat i powżej
_________________________________________
Date
Data
PHYSICAL EXAMINATIONS/RESTRICTIONS AND GUIDELINES
Physical Examination required for camper 18 years of age or younger – Badanie lekarskie wymagane dla uczęstników mających 18 lat lub mniej
Checkup: (Code: V – satisfactory; I – not satisfactory; O – not examined)
Height _______ Weight _______ BP _______ Teeth _______Skin _______Eyes _______ Glasses _______ Ears _______ Nose ______
Throat _______ Heart _________ Lungs ________ Abdomen ________ Extremities ________ Skeletal ________ Genitalia ________
Hernia _______
Restrictions – Ograniczenia
Swimming Allowed: Yes
No
Knows how to: Yes
No
(Pływanie dozwolone: Tak
Nie
Umie plywać: Tak
Nie )
Current Medication (send with camper) – Lekarstwa: _____________________________________________________________________
Strenuous Activity (restrictions) –Zajęcia zabronione: _____________________________________________________________________
Special Diet (allergies) – Specjalna dieta (alergie) _________________________________________________________________________
Immunization History – Szczepienia
Diphtheria (Dyfteryt)
Pertussis-Whooping Cough (Koklusz)
Tetanus (Tężec)
Polio-Salk or Sabin (Heine Medina)
MMR -Measles (Odra), Mumps (świnka) Rubella-German Measles (Różyczka)
Date of Last Booster
________________________________
________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Physician’s Signature: ____________________________________________________________ Telephone Number: _________________
Examining Physician’s Name (print): ________________________________________________ Date:
.
State Licensed in: ____________________________
License Number: ___________________________________
ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
HUFIEC HARCERZY “WARTA”
W CHICAGO
www.harcerzewchicago.org
Regulamin Obozu 2016
Wszystkich uczestników oraz kadrę obozu obowiązuje następujący regulamin:
Prawa:
Każdy uczestnik obozu ma prawo do:
• ciekawie zorganizowanych zajęć harcerskich
• dobrego jedzenia i schronienia
• zgłaszania pomysłów i uwag na temat obozu
• pomocy przy wykonywaniu zadań
Obowiązki :
Każdy uczestnik obozu ma obowiązek:
• być przykładem dobrego harcerza
• przestrzegać regulaminów obozowych
• przestrzegać porządku dnia, wykonywać polecenia kadry obozowej
• niezwłocznie informować wartę oraz kadrę obozu o niebezpieczeństwach
• brać chętny udział w zabawach, grach i innych zajęciach harcerskich
• sumiennie wypełniać swoje obowiązki podczas pełnienia służb
• pomagać innym, służyć radą i pomocą w rozwiązywaniu trudności
• uzyskać zgodę Komendanta obozu na opuszczenie terenu oraz przyjmowanie
gości nie będacych uczestnikami obozu
• dbać o mienie Związku na terenie obozu
• przestrzegać ciszę nocną o godzinie 22:30
Komenda Obozu ma prawo:
• usunąć z obozu osoby które:
• nie przestrzegają Prawa Harcerskiego
• nie przestrzegają regulaminu obozu
• obciążyć rodziców za wyrządzone szkody materialne na terenie obozu przez dziecko/ci
Za przekroczenie następujących punktów regulaminu obozu:
• zakaz posiadania i/lub używania papierosów, alkoholu lub narkotyków
• zakaz opuszczania terenu obozu bez pozwolenia
• zakaz zapraszania na teren obozu osób bez pozwolenia
uczestnik jest natychmiast odsyłany do domu na koszt Rodziców
Przeczytalem i rozumiem Regulamin Obozu 2016:
Podpis Harcerza ________________________ Podpis Rodzica ___________________________
ŚWIADECTWO ZDROWIA – PERSONAL HEALTH FORM
Name ______________________________________________ Age __________ Date of Birth ______/_______/________
Imię i nazwisko
HEALTH HISTORY – Check if Applicable
Parents fill out for minors under 18
Fill out for self, if 18 years of age or older
Wiek
Data urodzenia
HISTORIA ZDROWIA – Zaznaczyć jeżeli dotyczy
Wypełniają rodzice dla dzieci poniżej 18 lat
Wypęłnij za siebie, jeżeli masz 18 lat lub więcej
Takes the following medication on a regular basis: ____________________________________________________________________
Zażywa lekarstwa codziennie
Name of medicine/time/dosage (Nazwa lekarstwa/kiedy/dawka)
Medic Alert for / (Medyczna czujność na) ______________________________________________________________________________
Details for usual treatment _______________________________________________________________________________________
Informacje na temat leczenia
Asthma (astma)
_______________________________ Nosebleeds (krawienia z nosa)
______________________________
Epilepsy (padaczka) _________________________________ Digestive Upsets (zaburzenia żołądkowe) _____________________________
______________________________
Diabetes (cukrzyca) _________________________________ Migraine headaches (migreny)
______________________________
Fainting Spells (omdlenia) ____________________________ Bleeding Disorder (krwawienia)
Heart Defect/diseases (choroby sercowe) _______________________________________________________________________________
Chronic Ear, Nose, Throat infections _______________________________________________________________________________
(Przewlekłe stany zapalne: uszy, nosa, gardła)
Allergies (alergie)
Childhood Diseases (choroby dziecięcie)
Surgery Date (daty operacji)
Hay fever ________________
Chicken Pox _______________________
_________________________________
Ivy Poisoning _____________
Measles ___________________________
_________________________________
Insect Stings ______________
Mumps ___________________________
Injuries __________________________
Penicillin _________________
German Measles ____________________
__________________________
Peanut Butter ______________
Asthma ____________________________
Chronic Illnesses ___________________
Other ____________________
Recent Illnesses ____________________
List all communicable diseases (e.g. chicken pox, mumps, etc.) to which the camper has been exposed in the past month:
Podaj wszystkie zakaźne choroby z którymi uczestnik miał styczność w przeciągu ostatniego miesiąca (wietrzna ospa, odra, itp.)
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Signature of Parent for children under 18 / Signature of participant if 18 or over
Podpis rodziców dla dzieci poniżej 18 lat / Podpis uczęstnika 18 lat i powżej
_________________________________________
Date
Data
PHYSICAL EXAMINATIONS/RESTRICTIONS AND GUIDELINES
Physical Examination required for camper 18 years of age or younger – Badanie lekarskie wymagane dla uczęstników mających 18 lat lub mniej
Checkup: (Code: V – satisfactory; I – not satisfactory; O – not examined)
Height _______ Weight _______ BP _______ Teeth _______Skin _______Eyes _______ Glasses _______ Ears _______ Nose ______
Throat _______ Heart _________ Lungs ________ Abdomen ________ Extremities ________ Skeletal ________ Genitalia ________
Hernia _______
Restrictions – Ograniczenia
Swimming Allowed: Yes
No
Knows how to: Yes
No
(Pływanie dozwolone: Tak
Nie
Umie plywać: Tak
Nie )
Current Medication (send with camper) – Lekarstwa: _____________________________________________________________________
Strenuous Activity (restrictions) –Zajęcia zabronione: _____________________________________________________________________
Special Diet (allergies) – Specjalna dieta (alergie) _________________________________________________________________________
Immunization History – Szczepienia
Diphtheria (Dyfteryt)
Pertussis-Whooping Cough (Koklusz)
Tetanus (Tężec)
Polio-Salk or Sabin (Heine Medina)
MMR -Measles (Odra), Mumps (świnka) Rubella-German Measles (Różyczka)
Date of Last Booster
________________________________
________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Physician’s Signature: ____________________________________________________________ Telephone Number: _________________
Examining Physician’s Name (print): ________________________________________________ Date:
.
State Licensed in: ____________________________
License Number: ___________________________________
ZGLOSZENIE
PARENTAL PERMISSION
Zwiazek Harcerstwa Polskiego
Choragiew Harcerzy w U.S.A.
Hufiec Harcerzy "Warta" w Chicago
Polish Scouting Organization - Z.H.P., Inc.
Boys Division in U.S.A.
Chicago Chapter
Zezwalam mojemu dziecku
I hereby give permission for my child or ward
Data Urodzenia
Date of Birth
/
month
First Name / Imie
/
day
year
Last Name / Nazwisko
Wiek
Miejsce
Telefon Domowy
age
place
Home phone
Adres
Miasto
Stan
Address
City
State
ZipCode
Druzyna/Gromada
Stopien
Troop Name
Rank
Na wziecie udzialu w
OBOZIE HARCERZY
Data
To participate in activity
Pod Opieka
07/02/2016 - 07/16/2016
Date
Crivitz, Wisconsin
pwd. Piotr Szyska, phm. Tomasz Brodowski
Under the supervision of Leader in Charge
Imie i Nazwisko Komendanta
Miejscowosc / Location
Imie i Nazwisko Ojca
Telefon do pracy
Father's name
Work phone
Imie i Nazwisko Matki
Telefon do pracy
Mother's name
Work phone
W przypadku nieobecnosci rodzicow w domu prosze powiadomic:
Imie i Nazwisko
In case of emergency if parents are not home please notify:
Telefon
Name
Pokrewienstwo
Phone
Relationship
ZRZECZENIE / WAIVER OF LIABILITY:
Zezwalam swemu dziecku, wymienionemu wyzej, na wziecie udzialu w wymienionej wyprawie. Zobowiazuje sie nie wnosic zadnych zadan ani nie wszczynac zadnych akcji prawnych przeciwko
komendzie lub obsadzie w wypadku uszkodzen poniesionych przez moje dziecko podczas trwania wyprawy. Niniejszym pozwalam lekarzowi wybranemu przez komende do zlecenia przeswietlen, badan,
i prostych zabiegow koniecznych dla zdrowia mojego dziecka, a w naglych wypadkach, gdy nie bedzie mozliwe porozumienia sie ze mna, zezwalam temu lekarzowi na skierowanie mego dziecka do
szpitala, zarzadzenie odpowiednicj abiegow, zastrzykow, znieczulen, i operacji. Uznanym jest ze jezeli jeden rodzic podpisal upowaznienie i zrzecenie to z wiedza i zgoda drugiego rodzica.
I give permission to my child named on this form, to take part in the named activity. I waive any claim, demand or cause of action, legal or equitable against its Officers and staff for any injuries to my child
that might be sustained by her/him during the period of the program. I also give permission to the physician selected by the activity Director to order X-rays, routine tests and treatment for the health of my
child, and, in the event that I cannot be reached in an emergency, I hereby give permission to the physician selected byt the activity Director to hospitalize, secure proper treatment for, and to order
injection and/or surgery for my child named herein. It is further warranted that if this consent form is signed by one of two parents or guardians, it is with the authority of the other.
Podpis rodzica / Signature of parent
data / date
Informacje zdrowrotne / alergie
Health information/alergies
Zazywa lekarstwa codzienne - nazwa, kiedy i dawka
Takes the following medication on a regular basis - name of medicine, time and dosage
Nazwa firmy ubezpieczeniowej
Family Medical Insurance Carrier - attach a copy of insurance card/both sides
dolaczyc kopie obydwu stron karty ubezpieczeniowej
BEZ UBEZPIECZENIA - NO HEALTH INSURANCE
Dziecko moje nie posiada ubezpieczenia: zalaczam odpowiednie oswiaczenie potwierdzone notarjalnie
My child does not have health insurance. I am attaching a notarized form attesting to such fact.
podpis rodzica - signature of parent
Prosze wypelnic forme na odwrotnej stronie i wykonac oswiadczenie notarjalne.
Please complete form on the back of this page and sign before a Notary Public.
Koszt Wyprawy
$ Prosze zobaczyc list.
Przeslac zgloszenie i oplate do dnia
Cost
7-go maja, 2016
Mail permission and fee before date listed above
Czeki wystawic na
PSO - ZHP
phm. Tomasz Brodowski
242 Pebble Creek Dr
Bloomingdale, IL 60108
Do / To
Make checks payable to
Dla Komendy Wyprawy/ For Trip Leaders
Zaplacone dnia
$
kopia karty ubezpieczniowej
Podpis Komendanta wyprawy
Data
czek #
Gotowka $
bez ubezpieczenia-podpis notariusza