form.PiK - 02,01 wyd. VI - deklaracja na podatek rolny - bip

Załącznik nr 3 do Uchwały Nr IV/10/10
Rady Miejskiej w Koźminie Wielkopolskim
z dnia 30 grudnia 2010r.
1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację
....................................................................................................
...
DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY
2.Rok
na
Podstawa
prawna:
Składający:
2011
Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006r., Nr 136, poz. 969 ze zm.)
Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółek nieposiadających osobowości prawnej
będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, uŜytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami
gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Formularz składają takŜe osoby
fizyczne będące współwłaścicielami lub współposiadaczami gruntów rolnych z ww. podmiotami.
Termin
Do dnia 15 stycznia kaŜdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na
składania:
powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania.
Miejsce składania: Burmistrz właściwy ze względu na miejsce połoŜenia gruntów.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Burmistrz Miasta i Gminy Koźmin Wielkopolski, Stary Rynek 11, 63-720 Koźmin Wielkopolski
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
* dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję)
□ 1. osoba fizyczna
□ 2. osoba prawna
□ 3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
□ 4. spółka nie mająca osobowości prawnej
5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)
□ 1. właściciel
□ 2. współwłaściciel
□ 3. posiadacz samoistny □ 4. współposiadacz samoistny
□ 5. uŜytkownik wieczysty □ 6. współuŜytkownik wieczysty
□ 7. posiadacz zaleŜny
6. Miejsce/a (adresy) połoŜenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
□ 8. współposiadacz zaleŜny
7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
8. Nazwa pełna* / Nazwisko, imię/imiona, data urodzenia**
9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
11. Kraj
12. Województwo
13. Powiat
14. Gmina
15. Ulica/numer domu/lokalu
16. Numer telefonu
17. Miejscowość
18. Kod pocztowy
19. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOśENIA DEKLARACJI
□ 1. deklaracja roczna
□ 2. korekta deklaracji rocznej (podać miesiąc – rok)
D-R 1/4
__________________
F–PiK – 02/01
Wyd. VI – 04.01.2011r.
Strona 1/4
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)
Klasy uŜytków
wynikające z
ewidencji gruntów i
budynków
1
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Ogółem
Zwolnione
Podlegające
przeliczeniu na
ha przeliczeniowe
Przelicznik
Liczba hektarów
przeliczeniowych
(podstawa podatku)
2
3
4
5
6
D1. Grunty orne
I
1,95
II
1,80
IIIa
1,65
IIIb
1,35
IVa
1,10
IVb
0,80
V
VI
VIz
D2. Sady
I
1,95
II
1,80
IIIa
1,65
IIIb
1,35
IVa
1,10
IVb
0,80
V
VI
VIz
D3. UŜytki zielone
I
1,75
II
1,45
III
1,25
IV
0,75
V
VI
VIz
D-R 2/4
__________________
F–PiK – 02/01
Wyd. VI – 04.01.2011r.
Strona 2/4
1
2
3
4
5
6
D4. Grunty rolne zabudowane
I
1,95
II
1,80
IIIa
1,65
III
1,25
IIIb
1,35
IVa
1,10
IV
0,75
IVb
0,80
V
VI
VIz
D5. Grunty pod stawami
a) zarybione łososiem,
trocią, głowacicą, palią i
pstrągiem
b) zarybione innymi
gatunkami ryb niŜ w
poz. a)
c) grunty pod stawami
niezarybionymi
1,00
0,20
wg
przeliczników
z części D1-D4
D6. Rowy
D7. Grunty zadrzewione i zakrzewione połoŜone na uŜytkach rolnych
I
1,95
II
1,80
IIIa
1,65
III
1,25
IIIb
1,35
IVa
1,10
IVb
0,80
IV
0,75
V
VI
VIz
D8. Razem
(bez zwolnień)
D-R 3/4
__________________
F–PiK – 02/01
Wyd. VI – 04.01.2011r.
Strona 3/4
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis
prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW (w zł.)
1. z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów
2. inwestycyjne
3. inne
Razem
G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
Łącznie powierzchnia w ha fizycznych ( wpisać powierzchnię uŜytków rolnych niestanowiących
gospodarstwa rolnego i niepodlegającą zwolnieniu)
Łącznie powierzchnia w ha przeliczeniowych (wiersz D8. kol. 6)
Stawka podatku (niepotrzebne skreślić)
90,00 * / 180,00 zł*
(w pełnych złotych)
Kwota podatku *** (po odliczeniu ulg z pkt F )
................................................
Nazwa banku: PKO BP S.A O/Koźmin Wielkopolski
Nr rachunku: 72 1020 2267 0000 4402 0004 2374
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 K K oświadczam, Ŝe podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
21. Imię
22. Nazwisko
23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej
składającego
25. Imię i nazwisko, numer telefonu osoby do kontaktu
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
25. Uwagi organu podatkowego
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
26. Identyfikator przyjmującego formularz
27. Podpis przyjmującego formularz
***Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty
podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób,
Ŝe końcówki kwot wynoszące mniej niŜ 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyŜsza się do pełnych złotych.
Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002r. Nr 110, poz. 968 ze zm.)
niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego w przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty
naleŜnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości.
D-R 4/4
__________________
F–PiK – 02/01
Wyd. VI – 04.01.2011r.
Strona 4/4