Wzór oświadczenia właściciela

Oświadczenia – właściciela budynku mieszkalnego
lub lokalu mieszkalnego na przeprowadzenie przez
najemcę remontu lub odbudowy budynku
mieszkalnego lub lokalu mieszkalnego,
który
uległ zniszczeniu w związku z powodzią z maja
2010r. w gminie Dobrzeń Wielki.
............................................... …………………………………….
Imię i nazwisko właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego
……………………………….
Adres zameldowania
……………………………….
Adres zamieszkania
……………………………
Nr i seria dowodu osobistego
………………………...
wydany przez
………………………...
dnia
……………………………….
PESEL
……………………………….
Nr telefonu
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o treści art. 233 § 1 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), który stanowi:
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”. składam oświadczenie:
jestem właścicielem budynku*/ lokalu mieszkalnego* usytuowanego w………………………
przy ul. ………………………………. o powierzchni………………… .
…………………………………………………………………………………………………...
tytuł prawny do budynku/lokalu:
wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez najemcę
…………………………………………………………………………………………………..
/ Imię i nazwisko najemcy budynku lub lokalu mieszkalnego/
remontu* lub odbudowy budynku mieszkalnego* lub lokalu mieszkalnego*
Zostałem pouczony, że składając powyższe oświadczenie będące wyrażeniem mojej woli nie
będę się ubiegał /a o pomoc na przeprowadzenie remontu* lub odbudowy budynku
mieszkalnego* lub lokalu mieszkalnego* który uległ zniszczeniu w związku z powodzią
z maja 2010 , a którego jestem właścicielem.
…………………………………
/ podopis składającego oświadczenie/
* niepotrzebne skreślić