Oświadczenie o wyborze formy realizacji prawa do rekompensaty

Gdańsk, dnia…………………
…………………………...
…………………………...
…………………………...
…………………………...
(imię i nazwisko, adres, PESEL)
Wskazanie formy realizacji prawa do rekompensaty
Zgodnie z postanowieniem Wojewody Pomorskiego z dnia ………………………….
nr : …………………………………………….. , wskazuję, że jako formę realizacji prawa do
rekompensaty wybieram :
1) zaliczenie wartości nieruchomości pozostawionej poza obecnymi granicami RP na
poczet :


ceny sprzedaży nieruchomości stanowiących własność Skarbu Państwa,
ceny sprzedaży prawa użytkowania wieczystego przysługującego Skarbowi
Państwa,

opłat z tytułu użytkowania wieczystego nieruchomości gruntowych
stanowiących własność Skarbu Państwa i ceny sprzedaży położonych na nich
budynków oraz innych urządzeń lub lokali,

opłaty za przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności
nieruchomości stanowiących własność Skarbu Państwa.
2)
 świadczenie pieniężne wypłacane ze środków Funduszu Rekompensacyjnego,
które proszę przelać na konto, którego właścicielem jest :
………………………………………………….
nr konta : ………………………………………………………………………………………..
nazwa banku : …………………………………………………………………………………...
……………………………………….
(czytelny podpis)