CENTRUM MEDYCZNE FALCK WARSZAWA ul. Jana Pawła II 20

Gdańsk, dnia ………………………………………………
CENTRUM MEDYCZNE FALCK WARSZAWA
ul. Jana Pawła II 20
80-462 Gdańsk
WNIOSEK O WYDANIE KSEROKOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Zwracam się z prośbą o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej:
pełnej
częściowej, z poradni :.............................................................................................
dotyczącej Pacjenta:
imię …………………………………………………….…….
nazwisko …………………………………………………..
pesel ………………………………………………………….
Dokumentacja medyczna wydawana jest w celu …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis …………………………………………….
* Wyrażam zgodę na wydanie kserokopii mojej dokumentacji medycznej (dotyczy pacjenta, który ukończył 16 lat a
nie jest wnioskodawcą).
Podpis Pacjenta ………………………………………….
Otrzymałam/łem kserokopię mojej dokumentacji medycznej w dniu ………….…………………………….
Podpis ………………………………………….
……………………………………………….
Podpis Kierownika Przychodni