Koszty pośrednie astmy ciężkiej

Transkrypt

RAPORT
Czerwiec 2016
Wersja 1.0
Analizę przeprowadzono na zlecenie:
GlaxoSmithKline Services Sp. z o.o.
ul. Rzymowskiego 53
02-697 Warszawa
Wykonawca opracowania:
EconMed Europe Sp. z o.o.
Adres korespondencyjny:
ul. Szlachtowskiego 7B/5
30-132 Kraków
www.econmed.eu
Autorzy:
Anna Bagińska
Monika Leśna
Michał Seweryn
Data zakończenia opracowania:
czerwiec 2016
Konflikt interesów:
Autorzy raportu deklarują brak konfliktu interesów.
2
EconMed Europe Sp. z o.o. www.econmed.eu
Adres korespondencyjny: ul. Szlachtowskiego 7B/5, 30-132 Kraków
INDEKS SKRÓTÓW
Skrót
Rozwinięcie
ACT
ang. Asthma Control Test;
Test kontroli astmy
AOTMiT
Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
EUR
Euro
FCA
ang. Friction Cost Approach;
Metoda kosztów frykcyjnych
GINA
Global Initiative for Asthma
GUS
Główny Urząd Statystyczny
HCA
ang. Human Capital Approach;
Metoda kapitału ludzkiego
MZ
Ministerstwo Zdrowia
NFZ
Narodowy Fundusz Zdrowia
P
p-value;
poziom istotności p
PKB
Produkt Krajowy Brutto
POZ
Podstawowa Opieka Zdrowotna
QUOROM
ang. Quality of Reporting of Meta-analyses
SOR
Szpitalny Oddział Ratunkowy
ZUS
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
WHO
ang. Word Health Organization;
Światowa Organizacja Zdrowia
WPAI
ang. Work Productivity and Activity Impairment
3
SPIS TREŚCI
1.
CEL I ZAKRES OPRACOWANIA ........................................................................... 5
2.
KOSZTY POŚREDNIE JEDNOSTEK CHOROBOWYCH – WPROWADZENIE ....................... 5
3.
METODYKA .................................................................................................... 9
3.1.
PLAN ANALIZY ...................................................................................................... 9
3.2.
WYSZUKIWANIE ORAZ EKSTRAKCJA DANYCH Z WŁĄCZONYCH DO ANALIZY BADAŃ .................... 9
4.
WYNIKI ...................................................................................................... 12
4.1.
WYNIKI WYSZUKIWANIA ....................................................................................... 12
4.2.
CHARAKTERYSTYKA OPRACOWAŃ WŁĄCZONYCH DO ANALIZY ........................................... 13
4.3.
WYNIKI WŁĄCZONYCH BADAŃ ................................................................................. 20
4.4.
POLSKIE DANE O UTRACIE PRODUKTYWNOŚCI Z POWODU ASTMY ..................................... 26
4.5.
ANALIZA KOSZTÓW POŚREDNICH CIĘŻKIEJ POSTACI ASTMY W POLSCE ............................... 34
5.
DYSKUSJA I REKOMENDACJE .......................................................................... 39
6.
WNIOSKI .................................................................................................... 43
7.
ANEKS ........................................................................................................ 45
8.
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................. 49
4
1. Cel i zakres opracowania
Celem opracowania jest zidentyfikowanie, w drodze przeglądu baz informacji medycznej oraz
portali internetowych wybranych instytucji publicznych, dostępnych doniesień naukowych
dotyczących kosztów pośrednich związanych z utraconą produktywnością wynikającą
z wystąpienia, leczenia oraz powikłań astmy ciężkiej ze szczególnym uwzględnieniem
warunków polskich.
2. Koszty pośrednie jednostek chorobowych – wprowadzenie
W analizach farmakoekonomicznych koszty rozumiane są jako wartość wszystkich obciążeń
wynikających z przebiegu choroby i procesu jej leczenia [1]. Do najczęściej stosowanych
kategorii kosztów należą: koszty bezpośrednie (definiowane jako wydatki bezpośrednio
związane z procesem leczenia określonej choroby) oraz koszty pośrednie (definiowane jako
koszty związane z wystąpieniem danego stanu chorobowego, lecz nie będące bezpośrednio
związane z procesem leczenia). W niektórych opracowaniach wyróżnia się również tzw.
koszty niewymierne. Są to koszty niemożliwe do wyceny w jednostkach monetarnych, np.
dyskomfort, ból, obniżona jakość życia czy cierpienie osoby chorej oraz jej bliskich.
W raporcie pt. „Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych” zdefiniowano koszty
bezpośrednie jako „koszty wynikające ze zużycia zasobów potrzebnych do zapewnienia
opieki medycznej oraz wspomagających proces jej świadczenia”. W tej kategorii wyróżnia się
koszty bezpośrednie medyczne np. wydatki związane z zakupem leków lub wyrobów
medycznych, pobytem w szpitalu czy badaniami diagnostycznymi związanymi z procesem
leczenia oraz koszty bezpośrednie niemedyczne, do których zalicza się wydatki związane np.
z dojazdem do szpitala lub zmianą stylu odżywiania się [1].
Koszty pośrednie stanowią szeroką kategorię kosztów, definiowanych jako „koszty
zasobów utraconych w związku z chorobą oraz jej konsekwencjami” [1]. W przypadku analiz
z zakresu oceny technologii medycznych zaleca się rozpatrywanie pojęcia kosztów
pośrednich w kategorii kosztów utraconej produktywności. W zależności od specyfiki
opracowania, analizując koszty pośrednie można przyjmować różne perspektywy: pacjenta,
rodziny pacjenta, społeczeństwa, płatnika, a nawet całego systemu. Koszty te mogą być
szacowane w kontekście pracy zarobkowej (płatnej), pracy niepłatnej (np. opieka nad
członkiem rodziny) lub też czasu wolnego.
5
Do kosztów pośrednich najczęściej zalicza się koszty wynikające z utraty produktywności
związanej z:

nieobecnością w pracy osoby chorej (absenteizm krótkoterminowy),

obniżoną efektywnością wykonywania pracy przez osobę chorą (prezenteizm),

trwałą niezdolnością do pracy (absenteizm długotrwały) lub zgonem osoby chorej,

nieobecnością w pracy opiekunów (opieka nieformalna);

pracą niepłatną [2].
Absenteizm krótkoterminowy
O absenteizmie krótkotrwałym (absencji chorobowej) mówi się wówczas, gdy choroba staje
się przyczyną zaniechania wykonywania obowiązków zawodowych przez pracownika. W tej
kategorii rozpatrywane są wyłącznie krótkotrwałe okresy nieobecności w pracy. Do kategorii
tej nie zalicza się kosztów trwałej niezdolności do pracy lub zgonu. Absenteizm krótkotrwały
najczęściej przedstawiany jest jako liczba dni zwolnienia lekarskiego bądź liczba godzin/dni
nieobecności w pracy w związku z chorobą własną [1, 2].
Prezenteizm
Pod pojęciem prezenteizmu rozumiana jest sytuacja, w której pracownik, pomimo choroby,
wykonuje swoje stałe obowiązki służbowe. Zakłada się, że pogorszenie stanu zdrowia może
stanowić dla pracownika przeszkodę w należytym pełnieniu swoich obowiązków, co tym
samym może prowadzić do obniżenia jego wydajności w pracy. Zjawisko prezenteizmu
szacuje się za pomocą specjalnie do tego celu zaprojektowanych narzędzi (w Polsce
przeważnie stosuje się kwestionariusz WPAI, ang. Work Productivity and Activity
Impairment) [1]. Przeprowadzane w ten sposób badania zwykle powodują uzyskiwanie
wysoce subiektywnych opinii, stąd istnieje ryzyko przeszacowania lub niedoszacowania
kosztów prezenteizmu [2].
Trwała niezdolność do pracy lub zgon osoby chorej
Ponieważ
stan
chorobowy
może
doprowadzić
do
trwałej
niezdolności
do
pracy,
a w ekstremalnych przypadkach również do zgonu chorego, wskaźniki te są również
wskazywane jako źródła kosztów pośrednich. O trwałej niezdolności do pracy mówi się
wtedy, kiedy osoba chora doświadcza znaczących ograniczeń, uniemożliwiających jej
podejmowanie aktywności zawodowej w długim okresie czasu. Najczęściej sytuacja taka
wiąże się z orzeczeniem prawa do renty (w zależności od charakteru schorzenia
przyznawanej na określony czas lub bezterminowo). Trwała niezdolność do pracy może
wynikać także z tzw. przedwczesnego zgonu z przyczyn chorobowych [1, 2].
6
Nieobecność w pracy opiekunów (opieka nieformalna)
Odrębną kategorię kosztów pośrednich stanowią koszty wynikające ze sprawowania tzw.
opieki nieformalnej. Opieka nieformalna definiowana jest jako sprawowanie opieki nad
chorym przez osoby wywodzące się z jego najbliższego otoczenia (rodzina, przyjaciele).
Opieka taka generuje koszty pośrednie rozumiane jako utrata produktywności opiekuna,
wynikająca z nieobecności w pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad chorym,
bądź też wynikająca z rezygnacji opiekuna z pracy zarobkowej, na rzecz sprawowania
należytej opieki nad osobą chorą. Ta kategoria kosztów pośrednich najczęściej przedstawiana
jest jako liczba dni zwolnienia lekarskiego lub liczba godzin/dni nieobecności w pracy z tytułu
opieki nad dzieckiem lub innym członkiem rodziny [1, 2].
Praca niepłatna
Do kosztów pośrednich choroby zaliczany jest również koszt utraty produktywności
w zakresie pracy niepłatnej. W tym przypadku następuje utrata tzw. produkcji nierynkowej.
Element ten jest jednak najczęściej pomijany w ocenie kosztów pośrednich ze względu na
problemy w ocenie stopnia utraconej produktywności oraz jej wyceny w jednostkach
pieniężnych [1, 2].
Nieznaczenie inne podejście do kosztów pośrednich prezentowane jest w raporcie „Metodyka
pomiaru kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia” opracowanym przez EY
na zlecenie Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA, gdzie
jako odrębną kategorię kosztów wyodrębnia się tzw. koszty społeczne, w skład których
wchodzą koszty, które nie sposób wyrazić w jednostkach pieniężnych. Zaliczane są do nich
np. „ból i cierpienie związane z chorobą (…) czy też obniżenie jakości życia z powodu
ograniczonej konsumpcji dóbr i usług wskutek choroby” [2].
Eksperci z zakresu ochrony zdrowia wskazują dwa główne modele prowadzenia oceny
kosztów utraty produktywności. W pierwszym z nich zmniejszona produktywność uznawana
jest za czynnik implikujący dodatkowe obciążenia ekonomiczne, a jej wpływ widoczny jest po
stronie kosztów. W drugim modelu redukcja produktywności jest czynnikiem powiązanym ze
zredukowaną jakością życia, a jej wpływ jest dostrzegalny po stronie efektów zdrowotnych
[1, 2].
W obrębie pierwszego opisanego modelu wyróżnia się dwie metody oceny kosztów
pośrednich: metodę kapitału ludzkiego (HCA, ang. Human Capital Approach) oraz metodę
kosztów frykcyjnych (FCA, ang. Friction Cost Approach). Metoda kapitału ludzkiego jest
najpopularniejszą i najczęściej stosowaną w praktyce metodą szacowania kosztów
7
pośrednich. Koszty pośrednie choroby szacowane zgodnie z tą metodą występują dopóki,
dopóty potencjał wykorzystania kapitału ludzkiego jest ograniczony, czyli nawet w sytuacji
gdy dotychczasowe miejsce pracy osoby chorej zostanie objęte przez kogoś innego. Metoda
kapitału ludzkiego jest obecnie rekomendowana przez AOTMiT w polskich Wytycznych oceny
technologii medycznych [3].
W metodzie kosztów frykcyjnych utrata produktywności chorego stanowi obciążenie
społeczne wyłącznie w zakresie, w jakim nie jest możliwe zastąpienie chorego w miejscu
pracy. Kosztem pośrednim w tej metodzie jest część kapitału, która nie zostanie
odpracowana przez inne osoby, lub przez chorego po jego powrocie do pełnej sprawności.
W metodzie kosztów frykcyjnych, w przypadku długotrwałej absencji chorobowej lub zgonu
chorego, koszty pośrednie ponoszone są wyłącznie przez okres niezbędny do zastąpienia
utraconego pracownika nowym (tzw. okres frykcyjny) [1, 2].
Kolejny, choć mniej popularny, model oceny kosztów pośrednich – tzw. model stanów
zdrowia – zakłada, że utracona produktywność wpływa w sposób bezpośredni na jakość
życia. Zgodnie z tym podejściem utrata produktywności chorych może być uznana jako efekt
zdrowotny, a jej kwalifikacja po stronie kosztowej skutkuje błędem podwójnego liczenia [1].
8
3. Metodyka
3.1.
Plan analizy
Przegląd literatury o charakterze przeglądu systematycznego przeprowadzono według
następującego schematu:

Zdefiniowanie kryteriów włączenia badań do przeglądu,

Zdefiniowanie kryteriów wykluczenia badań z przeglądu,

Opracowanie strategii wyszukiwania,

Przeszukanie baz informacji medycznej oraz dodatkowych źródeł danych,

Selekcja badań w oparciu o predefiniowane kryteria włączenia i wykluczenia:

o
Selekcja badań w oparciu o tytuły i abstrakty,
o
Selekcja badań w oparciu o pełne teksty,
Ekstrakcja danych oraz analiza wyników badań i opracowań włączonych do
przeglądu,

3.2.
Opracowanie wniosków końcowych z przeglądu.
Wyszukiwanie oraz ekstrakcja danych z włączonych do analizy
badań
Wyszukiwanie ukierunkowane było na identyfikację prac oryginalnych, analiz oraz opracowań
wtórnych, a także doniesień konferencyjnych, w których autorzy szacowali wysokość kosztów
pośrednich leczenia astmy (w tym astmy ciężkiej) ze szczególnym uwzględnieniem warunków
polskich. Do analizy włączano wszystkie doniesienia raportujące wysokość kosztów
pośrednich związanych z astmą ciężka niezależnie od typu badania (analizy ekonomiczne,
analizy kosztów choroby) zastosowanej metodyki szacowania kosztów (metoda kapitału
ludzkiego, metoda kosztów frykcyjnych, metoda oceny stanów zdrowia), rodzajów kosztów
uwzględnionych w ramach kosztów pośrednich oraz przyjętych jednostkowych danych
kosztowych (PKB per capita, przeciętne wynagrodzenie).
Wyszukiwanie publikacji przeprowadzono w oparciu o szczegółowy protokół. Protokół ten
opracowano przed rozpoczęciem przeglądu literatury.
9
W pierwszej kolejności przeprowadzono przegląd elektronicznych baz informacji medycznej
z zastosowaniem słów kluczowych dotyczących analizowanego problemu decyzyjnego.
Zidentyfikowane słowa kluczowe połączono operatorami logicznymi Boole’a (OR, AND).
Wyszukiwanie obejmowało badania opublikowane w ciągu ostatnich 10 lat w języku polskim
lub angielskim. Przy projektowaniu strategii zdecydowano się nie korzystać ze słów
kluczowych dotyczących postaci astmy (severe, persistent, uncontrolled) ponieważ mogłoby
to prowadzić do zbytniego ograniczenia czułości strategii. Doniesienia naukowe, w których
wskazywano koszty pośrednie u chorych z ciężką lub niekontrolowaną postacią astmy
identyfikowano na etapie weryfikacji po tytułach i abstraktach oraz po pełnych tekstach.
Przeszukanie baz w oparciu o ustaloną strategię wyszukiwania przeprowadzone zostało przez
jednego analityka, a jego poprawność potwierdzona przez drugiego analityka. Strategie
wyszukiwania wraz z wynikami zaimplementowane w poszczególnych bazach informacji
medycznej przedstawiono w Aneksie (Tabela 11, Tabela 12, Tabela 13, Tabela 14).
Wyszukiwanie przeprowadzono z datą odcięcia 04.04.2016.
W celu odnalezienia interesujących publikacji przeszukano:

bazy informacji medycznej:
o
MEDLINE przez PubMed,
o
EMBASE,
o
Cochrane Library,
o
Centre for Reviews and Dissemination,

referencje publikacji włączonych do analizy na podstawie pełnych tekstów,

portale internetowe Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), Głównego Urzędu
Statystycznego (GUS), Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), Ministerstwa
Zdrowia (MZ) oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT),

portale internetowe organizacji i stowarzyszeń zajmujących się epidemiologią,
diagnostyką oraz leczeniem astmy (The American Academy of Allergy, Asthma
& Immunology, The Asthma Society of Canada, Global Initiative for Asthma, National
Asthma Council Australia, European Respiratory Society, European Academy of
Allergy and Clinical Immunology)

inne z wykorzystaniem wyszukiwarki Google Scholar.
Każde włączone badanie scharakteryzowano pod względem następujących czynników:
10

metodyki badania,

charakterystyki pacjentów,

ocenianych kategorii kosztów,

sposobu pomiaru kosztów,

przyjętych jednostkowych danych kosztowych oraz

udziału kosztów pośrednich w kosztach całkowitych.
11
4. Wyniki
4.1.
Wyniki wyszukiwania
W wyniku przeglądu baz informacji medycznej zidentyfikowano łącznie 1 473 publikacji
(w tym powtarzające się tytuły) – 589 w bazie MEDLINE, 249 w bazie Embase, 560 w bazie
Cochrane Library oraz 75 w bazie Centre for Reviews and Dissemination. Były to doniesienia
naukowe w języku angielskim, opublikowane w ciągu ostatnich 10 lat. Dodatkowo do
opracowania włączono 27 pozycji pochodzących z przeglądu bibliografii włączanych publikacji
oraz dodatkowego wyszukiwania przeprowadzonego m.in. z wykorzystaniem wyszukiwarki
Google Scholar przy wykorzystanie słów kluczowych dotyczących analizowanego problemu
decyzyjnego. Przegląd zasobów polskich instytucji publicznych (NFZ, GUS, ZUS, MZ, AOTMiT)
pozwolił na włączenie do analizy dodatkowych danych dotyczących absencji chorobowej,
orzeczeń o niezdolności do pracy oraz śmiertelności z powodu astmy w Polsce oraz
nakreślenia stopnia obciążenia ekonomicznego tą chorobą.
Wstępną selekcję, zgodną z predefiniowanymi kryteriami włączenia i wykluczenia,
przeprowadzono na podstawie analizy tytułów i abstraktów. W jej wyniku do dalszej analizy
w oparciu o pełne teksty włączono 74 publikacje. Ze względu na brak badań szacujących
koszty pośrednie astmy ciężkiej w warunkach polskich do analizy zdecydowano się włączyć
publikację, w której szacowano koszty pośrednie u chorych z astmą w Polsce bez
wyszczególniania stopnia ciężkości choroby.
Predefiniowane kryteria włączenia do analizy spełniało 7 badań:

1 badanie szacujące koszty pośrednie astmy w Polsce,

1 badanie szacujące koszty pośrednie ciężkiej postaci astmy w Hiszpanii, Francji oraz
we Włoszech

3 badania szacujące koszty pośrednie astmy niekontrolowanej w Argentynie, Brazylii,
Meksyku, Puerto Rico, Wenezueli, Francji, Hiszpanii oraz przekrojowo dla 11 krajów
Europy oraz

2 badania szacujące wielkość kosztów pośrednich zarówno w zależności od stopnia
ciężkości, jak i od stopnia kontroli choroby w Hiszpanii oraz Korei.
Proces selekcji publikacji przedstawiono graficznie na diagramie zgodnym z QUORUM.
12
Rysunek 1. Proces selekcji publikacji zgodny z QUORUM
4.2.
Charakterystyka opracowań włączonych do analizy
Do analizy kosztów pośrednich astmy włączono razem 7 doniesień naukowych, z czego
4 (Jahnz-Różyk 2015 [4], Ojeda 2013 [5], Kim 2012 [6], Van Ganse 2006 [7]) wykorzystano
przy ocenie kosztów pośrednich generowanych przez ciężką postać dychawicy oskrzelowej,
natomiast 5 (Gold 2014 [8], Accordini 2013 [9], Doz 2013 [10], Ojeda 2013 [5], Kim 2012
[6]) przy analizie kosztów pośrednich astmy niekontrolowanej.
Badania do oceny kosztów pośrednich ciężkiej postaci astmy
Spośród włączonych doniesień naukowych, 3 prezentowały wartości kosztów bezpośrednich
i pośrednich wynikające z wystąpienia, leczenia oraz powikłań astmy w zależności od stopnia
ciężkości choroby (Ojeda 2013, Kim 2012 oraz Van Ganse 2006). Do analizy zdecydowano
się włączyć także publikację Jahnz-Różyk 2015, pomimo że nie zawiera ona danych
odnośnie wielkości kosztów bezpośrednich i pośrednich u chorych w zależności od stopnia
13
ciężkości choroby, jest to jednak jedyna istniejąca analiza kosztów pośrednich astmy
w Polsce. Dodatkowo ok. 84% pacjentów biorących udział w badaniu Jahnz-Różyk 2015 to
pacjenci w 3. lub 4. stopniu ciężkości choroby, co w znacznym stopniu pokrywa się
z populacją docelową niniejszej analizy.
Włączone badania przedstawiały kalkulację kosztów pośrednich astmy dla chorych leczonych
w Polsce (Jahnz-Różyk 2015), Hiszpanii (Ojeda 2013, Van Ganse 2006), Korei (Kim 2012),
Francji (Van Ganse 2006) oraz we Włoszech (Van Ganse 2006). Przyjmowana przez badaczy
klasyfikacja astmy opierała się najczęściej o wytyczne GINA (ang. Global Initiative for
Asthma; wersje od 1995 do 2011 roku), aczkolwiek publikacje różniły się między sobą pod
względem liczby wyodrębnianych stopni ciężkości choroby. W publikacjach Ojeda 2013 oraz
Van Ganse 2006 wyodrębnione zostały 4 stopnie ciężkości choroby (astma sporadyczna,
przewlekła łagodna, umiarkowana oraz ciężka) natomiast w badaniu Kim 2012 autorzy
wyodrębnili trzy typy astmy (łagodna, umiarkowana, ciężka). W publikacji Jahnz-Różyk 2015
wyniki opisano dla wszystkich pacjentów łącznie, niezależnie od stopnia ciężkości, jaki został
zdiagnozowany u chorych (Tabela 15).
Włączone
badania
różniły
się
znacznie
pod
względem
metodyki
oraz
kategorii
uwzględnianych kosztów bezpośrednich i pośrednich. W publikacjach Kim 2012 oraz Van
Ganse 2006 nie przedstawiono metodyki szacowania kosztów pośrednich. W badaniu Ojeda
2013 do oszacowania wartości utraconej produkcji wykorzystano metodę kapitału ludzkiego.
W badaniu Jahnz-Różyk 2015 koszty pośrednie szacowano odrębnie za pomocą metody
kapitału ludzkiego oraz kosztów frykcyjnych. Analizowane w poszczególnych badaniach
kategorie kosztów przedstawiono szczegółowo w Tabela 1. Na uwagę zasługuje fakt, że
różnią się one zarówno pod względem uwzględnianych kategorii kosztów bezpośrednich, jaki
pośrednich.
Odnotowano także różnice pomiędzy włączonymi badaniami dotyczące okresu zbierania
danych. W przypadku badań Jahnz-Różyk 2015 oraz Kim 2012 był to 1 rok. W badaniu Ojeda
2013 informacje o zużytych zasobach zbierano w horyzoncie 1 miesiąca dla kosztów
pośrednich oraz 3 miesięcy dla kosztów bezpośrednich, natomiast w badaniu Van Ganse
2006 objawy oraz stosowane leki przeciwastmatyczne oceniane były w ciągu 2 tygodni
poprzedzających
ankietę,
wizyty
lekarskie
w
ciągu
6
poprzedzających
miesięcy,
a hospitalizacje oraz wizyty na oddziale ratunkowym oraz utrata produktywności w ciągu
roku poprzedzającego ankietę. Szczegółowe informacje o metodyce włączonych badań
przedstawiono w Tabela 1oraz Tabela 15.
14
Ponieważ dwa spośród włączonych w tej części badań zawierały również informacje
o wielkości kosztów (bezpośrednich i pośrednich) w zależności od stopnia kontroli choroby
(Ojeda 2013, Kim 2012), włączono je także do drugiej części analizy, przedstawiającej
zależność pomiędzy wielkością kosztów pośrednich a stopniem kontroli dychawicy
oskrzelowej.
Badania do oceny kosztów pośrednich astmy niekontrolowanej
Nie odnaleziono badań prezentujących wpływ stopnia kontroli astmy na wielkość kosztów
bezpośrednich i pośrednich w warunkach polskich. Włączone badania przedstawiały
kalkulację kosztów pośrednich astmy w zależności od stopnia kontroli choroby pacjentów
leczonych we Francji (Doz 20113), Hiszpanii (Doz 2013, Ojeda 2013), Korei (Kim 2012),
Argentynie (Gold 2014), Brazylii (Gold 2014), Meksyku (Gold 2014), Puerto Rico (Gold 2014)
oraz Wenezueli (Gold 2014). W jednej z włączonych publikacji szacowano średnie koszty
choroby w zależności od stopnia jej kontroli dla 11 krajów europejskich (Accordini 2013).
Przyjmowana przez badaczy klasyfikacja astmy w 4 z 5 włączonych badań opierała się
o wytyczne GINA (wersje od 2006 do 2011). W badaniach tych wyróżniono trzy grupy
chorych: z astmą dobrze kontrolowaną (well-controlled), astmą częściowo kontrolowana
(partly
controlled) oraz astmą niekontrolowana (uncontrolled). Nieznacznie inaczej
zdefiniowane kryteria kontroli astmy przyjęli autorzy publikacji Kim 2012, gdzie również
założono 3 stopnie kontroli choroby (controlled, somewhat controlled, poorly controlled),
aczkolwiek o przyporządkowaniu do grupy decydował wynik uzyskany w kwestionariuszu ACT
(ang. Asthma Control Test).
Włączone badania różniły
się zarówno pod względem metodyki, jak i kategorii
uwzględnianych kosztów bezpośrednich i pośrednich. Tylko jedno z nich uwzględniało także
koszty wynikające z prezenteizmu (Ojeda 2013). Pozostałej w kwestii kosztów pośrednich
brały po uwagę wyłącznie absenteizm. Badania różniły się także kategoriami uwzględnianych
kosztów bezpośrednich. W publikacjach Gold 2014 oraz Kim 2012 nie przedstawiono
metodyki szacowania kosztów pośrednich. W pozostałych badaniach do oszacowania
wartości utraconej produkcji wykorzystano metodę kapitału ludzkiego. Analizowane
w poszczególnych badaniach kategorie kosztów przedstawiono szczegółowo w Tabela 1.
Interpretując wyniki poszczególnych badań należy mieć na uwadze, że dotyczą one znacząco
różnych regionów świata (Europa, Azja oraz Ameryka Łacińska), w których zarówno dostęp,
jak i wykorzystanie zasobów medycznych może się znacząco różnić.
15
Włączone badania różniły się także okresem zbierania danych o zużyciu zasobów – zbierano
je dla okresu jednego roku poprzedzającego ankietę (Gold 2014, Accordini 2013, Kim 2012)
lub 3 miesięcy poprzedzających ankietę (Doz 2013) lub 1 miesiąca dla kosztów pośrednich
oraz 3 miesięcy dla kosztów bezpośrednich.
W przypadku obu kategorii badań (dla astmy ciężkiej oraz astmy niekontrolowanej)
obserwowano różnice w charakterystyce włączonych do badania populacji. Nie zawsze też
autorzy prezentowali w publikacji wystarczające dane do wnioskowania o wyjściowej
charakterystyce pacjentów bądź też dane te prezentowane były w podziale na określone
podgrupy. Populacje w badaniach zarówno dotyczących astmy ciężkiej, jak i astmy
niekontrolowanej różniły się pod względem średniego wieku pacjentów biorących udział
w badani, rozkładu płci, udziału pacjentów z poszczególnymi stopniami ciężkości dychawicy
oskrzelowej, a także czasem trwania objawów choroby od momentu jej zdiagnozowania.
16
Tabela 1. Charakterystyka badań włączonych do oceny kosztów pośrednich u chorych z astmą ciężką oraz astmą niekontrolowaną*
Badanie
Jahnz-Różyk
2015
Kraj
Polska
Rok
analizy
Typ badania
Badanie ankietowe,
wieloośrodkowe
2012
Okres zbierania
danych
1 rok
Wielkość
próby badanej
128
Rodzaj zbieranych kosztów
Koszty bezpośrednie: wizyty POZ,
wizyty specjalistyczne,
hospitalizacja w oddziale oraz SOR;
odrębnie oszacowany koszt leków
przyjmowanych przewlekle
Metodyka
analizy
kosztów
pośrednich
HCA, FCA
Koszty pośrednie: absenteizm
krótkoterminowy; absenteizm
długoterminowy u osób, które
otrzymały rentę z powodu astmy
oraz u osób w wieku produkcyjnym,
które nie pracują z powodu astmy
Gold 2014
Argentyna,
Brazylia,
Meksyk,
Puerto
Rico,
Wenezuela
Badanie
retrospektywne,
ankietowe
2011
12 miesięcy
poprzedzających
ankietę
Argentyna –
436,
Brazylia – 399,
Meksyk – 532,
Puerto Rico –
401,
Wenezuela –
400
Koszty bezpośrednie: wizyty
lekarskie (POZ oraz
specjalistyczne), hospitalizacje,
wizyty na oddziale ratunkowym,
koszt leków stosowanych z powodu
astmy
N/A
krótkoterminowy
17
Badanie
Accordini
2013
Kraj
11 krajów
Europy
Typ badania
Badanie
wieloośrodkowe,
przekrojowe,
ankietowe
Rok
analizy
19992002
Okres zbierania
danych
1 rok
Wielkość
próby badanej
462
lekarskie (POZ oraz
astmy
Metodyka
analizy
kosztów
pośrednich
HCA
krótkoterminowy
Doz 2013
Francja,
Hiszpania
Obserwacyjne,
ankietowe
2010
3 miesiące
poprzedzające
ankietę
Francja – 1 154;
Hiszpania – 1
517
lekarskie (POZ oraz
astmy
HCA
krótkoterminowy
Ojeda 2013
Hiszpania
Badanie
przekrojowe,
wieloośrodkowe,
epidemiologiczne
2010
1 miesiąc dla
kosztów pośrednich
oraz 3 miesiące dla
kosztów
bezpośrednich
1 186
lekarskie (POZ oraz
specjalistyczne), wizyty na oddziale
ratunkowym, hospitalizacje
HCA
krótkoterminowy, prezenteizm
18
Badanie
Kim 2012
Kraj
Korea
Rok
analizy
Typ badania
Badanie
przekrojowe,
wieloośrodkowe,
ankietowe
20092010
Okres zbierania
danych
1 rok
Wielkość
próby badanej
314
lekarskie (POZ oraz
specjalistyczne), wizyty na oddziale
ratunkowym, hospitalizacje, koszty
leków, koszty medycyny
alternatywnej, koszty opieki
pielęgniarskiej oraz transportu
Metodyka
analizy
kosztów
pośrednich
N/A
Van Ganse
2006
Francja,
Hiszpania,
Włochy
Badanie
wieloośrodkowe,
przekrojowe
ankietowe z
udziałem pacjentów
z klinik
pulmonologicznych
w wybranych
krajach
19981999
Objawy oraz leki
przeciwastmatyczne
w ciągu 2 tygodni
poprzedzających
wizytę, wizyty
lekarskie w ciągu
6 poprzedzających
miesięcy,
hospitalizacje oraz
wizyty na oddziale
ratunkowym
w ciągu roku,
utarta
produktywności
w ciągu roku
Francja – 282;
Hiszpania – 296,
Włochy – 500
lekarskie (POZ oraz
astmy
N/A
krótkoterminowy, prezenteizm
* Szczegółową charakterystykę stopnia zaawansowania astmy u chorych łączonych do poszczególnych badań przedstawiono w Tabela 15
19
4.3.
Wyniki włączonych badań
Jak wskazują wyniki badań włączonych do analizy koszty pośrednie astmy ciężkiej
stanowią istotny element całościowych kosztów związanych z wystąpieniem,
leczeniem oraz powikłaniami tej postaci dychawicy oskrzelowej. Wyniki badań
zgodnie wskazują, że wraz ze wzrostem stopnia ciężkości choroby rosną także
całkowite koszty z nią związane (stanowiące sumę kosztów bezpośrednich
i pośrednich).
Wzrost
bezpośrednich
ten
wynika
(medycznych
i
z
równoczesnego
niemedycznych)
oraz
przyrostu
kosztów
kosztów
pośrednich.
Odstępstwo od tej reguły zaobserwowano wyłącznie w jednym badaniu (Van Ganse 2006),
w którym trend ten nie jest tak widoczny, a w przypadku danych raportowanych dla
Hiszpanii wyraźnie zaburzony (koszty pośrednie najcięższej postaci astmy stanowią tylko
0,15% kosztów całkowitych generowanych przez tę postać choroby). W przypadku
wspomnianego badania ma to najprawdopodobniej związek z niewielką liczebnością populacji
w analizowanej podgrupie chorych z astmą ciężką (n=11), co mogło istotnie wpłynąć na
miarodajność otrzymanych wyników.
Najniższa i najwyższa wartość kosztów pośrednich w przeliczeniu na osobę w horyzoncie
jednego roku pochodziła z dwóch różnych badań szacujących koszty astmy ciężkiej u chorych
w Hiszpanii. Koszty te wahały się od 16 EUR (Van Ganse 2006) do 8 387 EUR (Ojeda 2013).
Wyniosły one średnio 2 672 EUR dla wszystkich analizowanych państw. Rozbieżność
w wysokości kosztów w odniesieniu do jednego państwa może wynikać m.in. z różnic
w wyjściowej charakterystyce pacjentów, zastosowania różnej metodologii zbierania kosztów,
innej klasyfikacji ciężkości astmy (4 grupy ciężkości w przypadku badania Ojeda 2013 oraz
3 w przypadku Van Ganse 2006) oraz uwzględnienia niejednorodnych kategorii kosztów.
Koszty pośrednie dla ciężkiej postaci astmy stanowią od 21% do 57% kosztów
całkowitych generowanych przez tę postać choroby (wykluczono wartość kosztów
pośrednich uzyskanych dla Hiszpanii w badaniu Van Ganse 2006, ze względu na wartość
znacznie odbiegającą od uzyskiwanych w innych krajach oraz na niską liczebność grupy
badanej na podstawie której wyciągnięto takie wnioski).
W przypadku jedynego dostępnego badania przeprowadzonego w warunkach
polskich,
uzyskano
zbliżone
do
badań
zagranicznych
wartości
kosztów
bezpośrednich i pośrednich przypadające na jednego pacjenta z astmą w okresie
jednego
roku.
Wynoszą
one
1 427
EUR
w
przypadku
oszacowań
z wykorzystaniem metody kosztów frykcyjnych oraz 4 200 EUR w przypadku
20
zastosowania metody kapitału ludzkiego. Jednocześnie należy podkreślić, że koszt ten
dotyczy chorych z umiarkowaną i ciężką astmą (ok. 15% uczestników badania miało astmę
w stopniu 1. lub 2., a u aż 63% była to astma w 4. stopniu ciężkości). Koszty pośrednie
w przypadku
tych
chorych
w przypadku
uwzględnienia
stanowią
także
65%
kosztu
kosztów
leków)
całkowitych
(49%
generowanych
przez
analizowany stan chorobowy. Biorąc pod uwagę ogólną charakterystykę pacjentów
można założyć, że w przypadku chorych w 4. stopniu ciężkości astmy odpowiadających
najściślej analizowanej populacji, udział kosztów pośrednich będzie jeszcze wyższy.
Analizując
wielkość
oraz
stosunek
kosztów pośrednich
do
kosztów
bezpośrednich
zaobserwowano także wzrost udziału kosztów pośrednich w całkowitych kosztach
choroby wraz ze wzrostem stopnia ciężkości dychawicy oskrzelowej. Taka sytuacja
ma miejsce w przypadku badania Ojeda 2013 dla populacji Hiszpanii oraz Kim 2012
przeprowadzonego w Korei. Badanie Van Ganse nie uprawnia do wyciągania takich wniosków
gdyż wielkości kosztów w poszczególnych grupach ciężkości oraz krajach nie zachowują tak
wyraźnych trendów, co może wynikać z niewielkich liczebności analizowanych prób. Średni
koszt bezpośredni i pośredni astmy przypadający na jednego pacjenta ze względu na stopień
ciężkości choroby we włączonych badaniach przedstawiono w tabeli poniżej.
Tabela 2. Koszty pośrednie i bezpośrednie astmy w zależności od stopnia ciężkości choroby
w przeliczeniu na pacjenta w horyzoncie jednego roku
Badanie
JahnzRóżyk
2015
Ojeda
2013
Państwo
Polska –
FCM
Polska HCA
Hiszpania
Stopień
ciężkości
N/A
n=128
Koszty
bezpośrednie
[EUR]
774
(1 495*)
Koszty
pośrednie
[EUR]
Koszty
całkowite
[EUR]
Udział
kosztów
pośrednich
w całości
kosztów
[%]
1 427
2 202
(2 922*)
65%
(49%)
4 200
4 975
(5 695*)
84%
(74%)
Astma
sporadyczna;
n=274
2 079
612
2 692
23%
Astma
przewlekła
łagodna;
n=294
3 273
1 298
4 571
28%
Astma
umiarkowana;
n=299
5 213
4 372
9 585
46%
Astma ciężka;
n=226
11 687
8 387
20 074
42%
21
Badanie
Kim 2012
Państwo
Korea
Francja
Van
Ganse
2006
Hiszpania
Włochy
Stopień
ciężkości
Koszty
bezpośrednie
[EUR]
Koszty
pośrednie
[EUR]
Koszty
całkowite
[EUR]
Udział
kosztów
pośrednich
w całości
kosztów
[%]
Astma
łagodna;
n=46
677
381
1 058
36%
Astma
umiarkowana;
n=176
761
345
1 106
31%
Astma ciężka;
n=92
1 722
2 276
3 998
57%
Astma
sporadyczna;
n=12
840
0
840
0%
Astma
przewlekła
łagodna;
n=88
820
95
915
10%
Astma
umiarkowana;
n=102
1 200
60
1 260
5%
Astma ciężka;
n=80
3 300
880
4 180
21%
Astma
sporadyczna;
n=131
650
180
830
22%
Astma
przewlekła
łagodna;
n=85
1 000
180
1 180
15%
Astma
umiarkowana;
n=69
2 500
250
2 750
9%
Astma ciężka;
n=11
10 000
16
10 016
0,15%
Astma
sporadyczna;
n=174
300
420
720
58%
Astma
przewlekła
łagodna;
n=134
550
500
1 050
48%
Astma
umiarkowana;
n=153
760
780
1 540
51%
22
Badanie
Stopień
ciężkości
Państwo
Koszty
bezpośrednie
[EUR]
Astma ciężka;
n=39
*
Koszty
pośrednie
[EUR]
1 500
Koszty
całkowite
[EUR]
1 800
Udział
kosztów
pośrednich
w całości
kosztów
[%]
3 300
55%
przy uwzględnieniu kosztów leków przeciwastmatycznych
Analiza kosztów dychawicy oskrzelowej w zależności od stopnia kontroli choroby wykazała,
że koszty całkowite rosną wraz ze spadkiem kontroli choroby, niezależnie od
regionu świata, którego dotyczyło badanie. Najniższe koszty całkowite w przeliczeniu
na pacjenta na rok obserwowane były dla astmy kontrolowanej i wynosiły one od 52 EUR
w Brazylii (Gold 2014) do 2 912 w przypadku Hiszpanii (Ojeda 2013). Koszty całkowite astmy
częściowo kontrolowanej wynosiły od 230 EUR w Meksyku (Gold 2014) do 3 208 EUR
w Hiszpanii (Ojeda 2013), a astmy niekontrolowanej od 497 EUR w Meksyku (Gold 2014) do
12 800 EUR w Hiszpanii (Ojeda 2013). Jednocześnie należy zaznaczyć, że wielkości kosztów
całkowitych dla astmy kontrolowanej, częściowo kontrolowanej oraz niekontrolowanej
w przypadku krajów Ameryki Łacińskiej są znacznie niższe niż w przypadku pozostałych
analizowanych regionów świata (np. dla astmy kontrolowanej było to średnio 240 EUR
w przypadku krajów Ameryki Łacińskiej vs 1 080 EUR dla pozostałych krajów uwzględnionych
w analizie).
Wzrost
kosztów
wraz
ze
spadkiem
kontroli
choroby
obserwowany
jest
w przypadku wszystkich analizowanych państw zarówno w zakresie kosztów
bezpośrednich, jak i kosztów pośrednich. Na uwagę zasługuje fakt, że razem
z malejącą kontrolą choroby zmienia się struktura kosztów – obserwowany jest
coraz większy udział kosztów pośrednich w kosztach całościowych (za wyjątkiem
państw Ameryki Łacińskiej, gdzie tendencja ta nie jest tak dobrze widoczna). Udział kosztów
pośrednich w całkowitych kosztach generowanych przez astmę niekontrolowaną po
wykluczeniu państw Ameryki Łacińskiej wynosi od 22% w Hiszpanii (Doz 2013) do 65%
w Korei (Kim 2012). Koszty pośrednie w przypadku tej postaci dychawicy
oskrzelowej
są
więc
zbliżone
lub
nawet
przewyższają
znacznie
koszty
bezpośrednie wynikające ze zużycia zasobów medycznych.
W badaniu Accordini 2013 brak kontroli choroby został wskazany jako czynnik determinujący
wysokość kosztów całkowitych po korekcie o możliwe czynniki zakłócające – koszty te były
3-krotnie wyższe w przypadku astmy
niekontrolowanej w porównaniu do
astmy
23
kontrolowanej. Także w badaniu Gold 2014 przeprowadzonym w państwach Ameryki
Łacińskiej autorzy wskazują na istotny statystycznie trend związany z rosnącą liczbą
nieobecności szkolnej lub nieobecności w pracy wraz ze spadkiem stopnia kontroli astmy.
Tabela 3. Koszty pośrednie i bezpośrednie astmy w zależności od stopnia kontroli choroby
w przeliczeniu na osobę w horyzoncie jednego roku
Badanie
Ojeda
2013
Kim
2012
Gold
2014
Państwo
Hiszpania
Korea
2009
Argentyna
2011
Brazylia
Meksyk
Stopień kontroli
Koszty
bezpośrednie
[EUR]
Koszty
pośrednie
[EUR]
Koszty
całkowite
[EUR]
Udział
kosztów
pośrednich
w całości
kosztów
[%]
Astma
kontrolowana
n=683
2 377
535
2 912
18%
Astma częściowo
kontrolowana
n=389
2 738
469
3 208
15%
Astma
niekontrolowana
n=114
7 198
5 602
12 800
44%
Astma dobrze
kontrolowana;
n=214
773
274
1 047
26%
Astma częściowo
kontrolowana;
n=56
849
1 031
1 880
55%
Astma słabo
kontrolowana;
n=44
1 683
3 154
4 837
65%
Astma dobrze
kontrolowana
132
9
141
6%
Astma częściowo
kontrolowana
890
891
1 780
50%
Astma
niekontrolowana
2 078
1 929
4 006
48%
39
12
52
24%
Astma częściowo
kontrolowana
247
35
282
12%
Astma
niekontrolowana
564
119
683
17%
62
20
82
24%
191
39
230
17%
Astma dobrze
kontrolowana
Astma dobrze
kontrolowana
Astma częściowo
kontrolowana
24
Badanie
Państwo
Puerto
Rico
Wenezuela
Accordini
2013
Doz
2013
11 krajów
Europy
Francja
Hiszpania
Stopień kontroli
Koszty
bezpośrednie
[EUR]
Koszty
pośrednie
[EUR]
Koszty
całkowite
[EUR]
Udział
kosztów
pośrednich
w całości
kosztów
[%]
Astma
niekontrolowana
401
96
497
19%
Astma dobrze
kontrolowana
253
207
460
45%
Astma częściowo
kontrolowana
794
816
1 610
50%
Astma
niekontrolowana
2 226
1 335
3 561
37%
Astma dobrze
kontrolowana
450
2
464
0,4%
Astma częściowo
kontrolowana
484
13
497
2%
Astma
niekontrolowana
921
37
958
4%
Astma dobrze
kontrolowana;
n=32
509
0
509
0
Astma częściowo
kontrolowana;
n=175
281
421
702
60%
Astma
niekontrolowana;
n=255
821
1 460
2 281
64%
Astma dobrze
kontrolowana;
n=458
325
17
342
5%
Astma częściowo
kontrolowana;
n=428
468
788
1 256
62%
Astma
niekontrolowana;
n=242
901
1 250
2 152
58%
Astma dobrze
kontrolowana;
n=445
595
16
610
3%
Astma częściowo
kontrolowana;
n=506
920
45
965
5%
Astma
niekontrolowana;
n=535
1 738
490
2 227
22%
25
Tylko w jednym spośród zidentyfikowanych badań autorzy analizowali strukturę kosztów
w zależności od stopnia ciężkości oraz stopnia kontroli dychawicy oskrzelowej (Kim 2012).
Otrzymane wyniki wskazują, że niezależnie od stopnia ciężkości choroby udział
kosztów pośrednich w całościowych kosztach (w przeliczeniu na pacjenta na rok)
rośnie wraz ze spadkiem kontroli choroby. Ich udział wynosi od 16% w przypadku
astmy łagodnej i dobrze kontrolowanej do 63% w przypadku astmy ciężkiej, słabo
kontrolowanej. Widoczny jest również wzrost kosztów pośrednich wraz ze
wzrostem stopnia ciężkości choroby w ramach danego stopnia kontroli dychawicy
oskrzelowej. W przypadku astmy ciężkiej udział kosztów pośrednich wynosi od 38%
w przypadku astmy dobrze kontrolowanej, przez 60% w przypadku astmy częściowo
kontrolowanej, aż do 64% w przypadku astmy słabo kontrolowanej.
Tabela 4. Koszty pośrednie i bezpośrednie astmy w zależności od stopnia ciężkości oraz kontroli
astmy w przeliczeniu na pacjenta w horyzoncie jednego roku (Kim 2012)
Stopień
ciężkości
Łagodna
Umiarkowana
Ciężka
4.4.
Astma dobrze
kontrolowana
[EUR]
Astma
częściowo
kontrolowana
[EUR]
Astma słabo
kontrolowana
[EUR]
Bezpośrednie
589
657
693
0,889
Pośrednie
122
885
3 175
<0,001
Całkowite
711
1542
3 868
<0,001
Udział kosztów
pośrednich [%]
16%
57%
82%
-
Bezpośrednie
683
687
464
0,493
Pośrednie
189
501
1 977
<0,001
Całkowite
872
1188
2 441
0,003
Udział kosztów
pośrednich [%]
22%
42%
80%
-
Bezpośrednie
1 397
1 056
1 984
0,304
Pośrednie
840
1 613
3 388
0,012
Całkowite
2237
2669
5372
0,013
Udział kosztów
pośrednich [%]
38%
60%
63%
-
Rodzaj
kosztów
p
Polskie dane o utracie produktywności z powodu astmy
Na potrzeby opracowania przeprowadzono także przegląd danych sprawozdawanych na
portalach
internetowych
Narodowego
Funduszu
Zdrowia
[11],
Głównego
Urzędu
Statystycznego [12], Zakładu Ubezpieczeń Społecznych [13], Agencji Oceny Technologii
Medycznych i Taryfikacji [14] oraz Ministerstwa Zdrowia [15]. Przegląd ten miał na celu
26
identyfikację
danych
stanowiących
podstawę
do
wyznaczenia
wielkości
utraconej
produktywności wynikającej z wystąpienia, leczenia oraz powikłań ciężkiej postaci dychawicy
oskrzelowej (kod ICD-10: J45) oraz stanu astmatycznego (kod ICD-10: J46) w Polsce.
Pozwolił on na poszerzenie opracowania o najaktualniejsze dostępne dane dotyczące
absencji chorobowej, orzeczeń o niezdolności do pracy oraz śmiertelności z powodu astmy
w Polsce. Dane te stanowią podstawę do szacowania kosztów pośrednich analizowanej
jednostki chorobowej. Nie rozpatrywano w analizie kodu ICD 10 J82 (eozynofilia płucna
niesklasyfikowana gdzie indziej), a powody zostały wyjaśnione w rozdziale 5.
Dane dotyczące absencji krótkotrwałej (zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy
z powodu
choroby
własnej)
oraz
długotrwałej
niezdolności
do
pracy
(orzeczenia
pierwszorazowe oraz powtórne ustalające niezdolność do pracy dla celów rentowych)
pochodzą z Portalu Statystycznego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, natomiast dane
dotyczące przeżycia z portalu Głównego Urzędu Statystycznego. Jak wykazała analiza, są to
jedyne instytucje, które w skali kraju zbierają takie informacje.
Należy mieć na względzie, że publikowane przez ZUS informacje dotyczące liczby
zaświadczeń lekarskich, całkowitej liczby dni niezdolności do pracy, a także uzyskiwania
przez pacjentów świadczeń z tytułu niezdolności do pracy podawane są z podziałem na
statystyczne kody jednostek chorobowych wg klasyfikacji ICD-10. Poziom szczegółowości
tych danych ograniczony jest do 3 znaków kodu, co jest niewystarczające do określenia
odsetka zaświadczeń dotyczącego ciężkiej postaci astmy. Prezentowane poniżej dane
dotyczyły będą więc wyłącznie dychawicy oskrzelowej ogółem, bez względu na stopień
ciężkości.
Informacje o liczbie udzielonych zwolnień lekarskich z tytułu sprawowania opieki nad
dzieckiem lub innym członkiem rodziny prezentowane są w układzie zbiorczym, bez
wyszczególnienia jednostki chorobowej z tytułu której wystawiane jest zwolnienie, co
ogranicza znacznie ich użyteczność na potrzeby analiz kosztów pośrednich choroby.
W Polskim systemie sprawozdawczości nie są również publikowane żadne statystyki
dotyczące zwolnień lekarskich, z jakich korzystają osoby ubezpieczone w KRUS, a także
osoby samozatrudnione. Wnioskowanie o kosztach pośrednich wyłącznie w oparciu dane
sprawozdawane przez ZUS prowadzić może więc do niedoszacowania rzeczywistej częstości
wydawania wskazanych zaświadczeń.
W opracowaniu zaprezentowano najaktualniejsze dostępne dane, co w praktyce oznacza
dane pochodzące z lat 2011-2015 (w zależności od analizowanej kategorii danych).
27
Absencja chorobowa
Dychawica oskrzelowa należy do grupy chorób układu oddechowego. Z powodu chorób
układu oddechowego w 2015 roku wystawiono blisko 4,8 miliona zaświadczeń lekarskich, co
stanowiło około 26% ich ogólnej liczebności. Tym samym choroby układu oddechowego
stanowiły pierwszą, pod względem częstości występowania, przyczynę absencji chorobowej
wśród osób ubezpieczonych w ZUS (Wykres 1.).
Wykres 1. Liczba wystawionych zaświadczeń lekarskich z tytułu choroby własnej osób
ubezpieczonych w ZUS w podziale na grupy chorobowe według klasyfikacji ICD-10 w roku 2015
[opracowanie własne na podstawie ZUS]
Choroby układu oddechowego
Choroby układu kostno-mięśniowego i tkanki łącznej
Urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych
Ciąża, poród i połóg
Choroby układu nerwowego
Choroby układu trawiennego
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
Choroby układu krążenia
Choroby układu moczowo-płciowego
Objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych
Nowotwory
Niektóre choroby zakaźne i pasożytnicze
Choroby skóry i tkanki podskórnej
Czynniki spływające na stan zdrowia i kontakt ze slużbą zdrowia
Choroby oka i przydatków oka
Zaburzenia wydzielania wewnętrznego*
Choroby ucha i wyrostka sutkowatego
Choroby krwi i narządów krwiotwórczych**
Zewnętrzne przyczyny zachowania i zgonu
Wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe
Niektóre stany rozpoczynające się w okresie okołoporodowym
Nieustalona jednostka chorobowa
0
1
2
3
4
5
Miliony
*
**
Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywienia i przemiany metabolicznej
Choroby krwi, narządów krwiotwórczych oraz niektóre choroby przebiegające z udziałem mechanizmów
autoimmunologicznych
Biorąc pod uwagę przewlekłe choroby dolnych dróg oddechowych, w roku 2015
około 57% wszystkich zwolnień lekarskich wystawianych w tej grupie zostało
sporządzonych w związku z rozpoznaniem astmy oraz stanu astmatycznego
(Wykres 2.).
28
Wykres 2. Udział wystawionych zaświadczeń lekarskich z tytułu dychawicy oskrzelowej (J45) oraz
stanu astmatycznego (J46) w liczbie zaświadczeń lekarskich wystawionych z tytułu przewlekłych
chorób dolnych dróg oddechowych w roku 2015 [opracowanie własne na podstawie danych ZUS]
4.3%
5.2%
0.5%
Dychawica oskrzelowa (J45)
Stan astmatyczny (J46)
Inne przewlekłe choroby dolnych dróg oddechowych (J40-J47)
W przypadku jednostek J46 i J46 latach 2012-2014 liczba wydawanych zaświadczeń
lekarskich wynosiła ok. 66 tys./rok. W roku 2015 liczba zaświadczeń wyniosła ponad 70 tys.
(Tabela 5).
Tabela 5. Liczba zaświadczeń lekarskich wystawianych z powodu choroby własnej osobom
ubezpieczonym w ZUS z tytułu dychawicy oskrzelowej (J45) oraz stanu astmatycznego (J46)
w latach 2012-2015 [źródło: ZUS]
Kod ICD-10
2012
2013
2014
2015
J45
66 373
67 664
65 564
70 019
J46
587
486
524
483
J45+J46
66 960
68 150
66 088
70 502
W latach 2012-2015 łączna liczba dni absencji chorobowej z powodu dychawicy oskrzelowej,
na które wystawiono zaświadczenia lekarskie przekraczała 700 tys. dni/rok, a w przypadku
stanu astmatycznego 6,8 tys. dni/rok (Błąd! Nie można odnaleźć źródła odwołania..).
Tabela 6. Całkowita liczba dni absencji chorobowej z powodu choroby własnej osób ubezpieczonych
w ZUS z tytułu dychawicy oskrzelowej (J45) oraz stanu astmatycznego (J46) w latach 2012-2015
[źródło: ZUS]
Kod ICD-10
2012
2013
2014
2015
29
J45
735 410
748 474
713 979
758 591
J46
7 919
6 444
6 464
6 822
J45+J46
743 329
754 918
720 443
765 413
Na podstawie dostępnych danych wyliczono, że średnia liczba dni przypadających na
jedno zwolnienie lekarskie z powodu astmy wynosi 11, a w przypadku stanu
astmatycznego – około 14 dni (Tabela 7).
Tabela 7. Średnia liczba dni absencji chorobowej z powodu choroby własnej osób ubezpieczonych
w ZUS przypadających na jedno zwolnienie lekarskie z tytułu dychawicy oskrzelowej (J45) oraz
stanu astmatycznego (J46) w latach 2012-2015 [źródło: ZUS]
Kod ICD-10
2012
2013
2014
2015
J45
11,08
11,06
10,89
10,83
J46
13,49
13,26
12,34
14,12
J45+J46
11,10
11,08
10,90
10,86
Autorzy odnalezionego raportu pt. „Choroby alergiczne – analiza finansowania świadczeń
zdrowotnych i społecznych” przedstawili również dane dotyczące absencji skumulowanej,
przez którą rozumiana jest suma dni absencji w roku przypadająca na daną osobę [16].
W roku 2013 przeciętna wartość absencji skumulowanej została wyliczona na
poziomie 36 dni, natomiast dla dychawicy oskrzelowej i stanu astmatycznego
wyniosła ona odpowiednio: 22 i 16 dni. Ogółem w analizowanym roku około 5,8 miliona
osób otrzymało przynajmniej jedno zaświadczenie lekarskie. Z powodu dychawicy
oskrzelowej – przeszło 34 tysiące, z czego większość stanowiły kobiety (ok. 19 tysięcy).
Trwała lub okresowa niezdolność do pracy
W 2015 roku z powodu chorób układu oddechowego lekarze orzecznicy ZUS wydali nieco
ponad tysiąc pierwszorazowych oraz przeszło 7 tysięcy ponownych orzeczeń o stopniu
niezdolności do pracy lub celowości przekwalifikowania zawodowego. Tym samym choroby
układu oddechowego stanowiły siódmą pod względem częstości przyczynę orzecznictwa
o niezdolności do pracy (ponad 3% wszystkich orzeczeń, Wykres 3).
30
Wykres 3. Liczba orzeczeń pierwszorazowych oraz ponownych, ustalających stopień niezdolności do
pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego wydanych przez lekarzy orzeczników ZUS
w podziale na grupy chorobowe według klasyfikacji ICD-10 w roku 2015 [opracowanie własne na
podstawie ZUS]
Choroby układu krążenia
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
Choroby układu kostno-mięśniowego i tkanki łącznej
Nowotwory
Choroby układu nerwowego
Urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych
Choroby układu oddechowego
Zaburzenia wydzielania wewnętrznego*
Choroby oka i przydatków oka
Choroby układu trawiennego
Choroby układu moczowo-płciowego
Niektóre choroby zakaźne i pasożytnicze
Choroby ucha i wyrostka sutkowatego
Choroby skóry i tkanki podskórnej
Czynniki spływające na stan zdrowia i kontakt ze slużbą zdrowia
Choroby krwi i narządów krwiotwórczych**
Wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe
Objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych
Zewnętrzne przyczyny zachowania i zgonu
Ciąża, poród i połóg
Niektóre stany rozpoczynające się w okresie okołoporodowym
Nieustalona jednostka chorobowa
0
10
20
30
40
50
60
Tysiące
*
**
Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywienia i przemiany metabolicznej
Choroby krwi, narządów krwiotwórczych oraz niektóre choroby przebiegające z udziałem mechanizmów
autoimmunologicznych
W roku 2015 około 30% wszystkich orzeczeń lekarskich o niezdolności do pracy wydanych
przez lekarza orzecznika ZUS z powodu chorób układu oddechowego wystawionych zostało
w związku z astmą. Orzeczenia lekarskie (pierwszorazowe oraz ponowne)
wystawione z powodu dychawicy oskrzelowej w roku 2015 stanowiły około 41%
wszystkich orzeczeń lekarskich o niezdolności do pracy wydanych przez lekarza
orzecznika ZUS z powodu przewlekłej choroby dolnych dróg oddechowych (Wykres
4).
31
Wykres 4. Udział wystawionych orzeczeń pierwszorazowych oraz ponownych, z tytułu dychawicy
oskrzelowej (J45), w liczbie wszystkich orzeczeń o stopniu niezdolności do pracy oraz celowości
przekwalifikowania zawodowego z tytułu przewlekłych chorób dolnych dróg oddechowych w roku
2015 [opracowanie własne na podstawie ZUS]
0.00%
0.00%
0.00%
0.01%
0.01%
0.01%
0.42%
0.55%
Stan astmatyczny (J46)
Zapalenie oskrzeli nie określone jako ostre albo przewlekłe (J40)
Przewlekłe zapalenie oskrzeli proste i śluzowo-ropne (J41)
Nieokreślone przewlekłe zapalenie oskrzeli (J42)
Rozstrzenie oskrzeli (J47)
Rozedma płuc (J43)
Dychawica oskrzelowa (J45)
Inna przewlekła zaporowa choroba płuc (J44)
*
Nie uwzględniono jednego orzeczenia ponownego wystawionego z tutułu: J46 (stan astmatyczny)
Poniżej przedstawiono rozkład pierwszorazowych orzeczeń lekarskich o stopniu niezdolności
do pracy bądź konieczności przekwalifikowania w zależności od typu orzeczeń dla lat
2013-2015. Na podstawie prezentowanych danych można wnioskować, że
najczęstszym typem wystawianego z powodu astmy orzeczenia jest orzeczenie
o częściowej niezdolności do pracy.
Tabela 8. Orzeczenia o niezdolności do pracy z powodu dychawicy oskrzelowej (J45) w latach 20132015 [opracowanie własne na podstawie danych ZUS]
Orzeczenie
2013
2014
2015
24
26
15
Pierwszorazowe
1
-
-
Ponowne
23
26
15
392
309
307
Pierwszorazowe
23
23
15
Ponowne
369
286
292
Niezdolność do samodzielnej egzystencji, w tym:
Całkowita niezdolność do pracy, w tym:
32
Orzeczenie
2013
2014
2015
Częściowa niezdolność do pracy, w tym:
2 935
2 528
2 113
Pierwszorazowe
193
158
135
2 742
2 370
1 978
8
9
4
Pierwszorazowe
4
5
1
Ponowne
4
4
3
221
186
151
Ponowne
Celowość przekwalifikowania zawodowego, w tym:
RAZEM
Opieka nieformalna
Brak jest danych dotyczących opieki nieformalnej i utraconej produktywności opiekunów
osób
chorych
oraz
pracy
niepłatnej.
W
przypadku
opieki
nieformalnej,
zgodnie
z rekomendacjami autorów raportu „Metodyka pomiaru kosztów pośrednich w polskim
systemie ochrony zdrowia” można założyć, że udział zwolnień dotyczących opieki nad osobą
chorą wydawanych z tytułu astmy oraz stanu astmatycznego we wszystkich zwolnieniach jest
proporcjonalny do udziału liczby zwolnień z tytułu choroby własnej w całkowitej liczbie
zwolnień z powodu choroby własnej z tytułu astmy [2].
Zwolnienia lekarskie z tytułu choroby własnej wystawione w związku z rozpoznaniem
dychawicy oskrzelowej oraz stanu astmatycznego stanowiły 0,39% wszystkich zwolnień
z tytułu choroby własnej ubezpieczonego. Ogółem w roku 2014 wystawionych zostało
1 738,2 tys. zwolnień lekarskich z tytułu opieki nad dzieckiem lub członkiem rodziny. Z uwagi
na brak szczegółowych danych, dotyczących jednostek chorobowych, w związku z którymi
nastąpiła konieczność sprawowania przez ubezpieczonego opieki nieformalnej przyjęto
założenie, że liczba zwolnień lekarskich z powodu astmy oraz stanu astmatycznego również
stanowiła będzie 0,39% ogólnej liczby zwolnień lekarskich z tytułu opieki nad dzieckiem bądź
członkiem rodziny. W ten sposób obliczono, że prawdopodobna liczba zwolnień
dotyczących opieki nad osobą chora z tytułu astmy lub stanu astmatycznego
wyniosła w 2015 roku 6 692.
Zgony z powodu astmy
Informacje o liczbie zgonów uzyskano z portalu Głównego Urzędu Statystycznego. Ze
względu na sposób prezentowania danych przez GUS przedstawienie liczby zgonów
33
wyłącznie z powodu dychawicy oskrzelowej nie było możliwe, a prezentowane dane dotyczą
dwóch jednostek chorobowych dychawicy oskrzelowej (J45) oraz stanu astmatycznego (J46).
Analiza umieralności z powodu tych schorzeń w latach 2000-2010 wykazała systematyczny
spadek liczby zgonów we wszystkich grupach wiekowych. Spadek ten był widoczny zarówno
w przypadku kobiet, jak i mężczyzn z 767 w przypadku mężczyzn oraz 602 w przypadku
kobiet w 2000 roku do 188 zgonów u mężczyzn oraz 234 zgonów u kobiet w 2010 roku.
Uzyskane dane wskazują również na istotną zmianę w umieralności z powodu tych chorób ze
względu na płeć. Do roku 2008 większość osób, które umierały stanowili mężczyźni. Od 2009
roku większość osób, które umierają z powodu tych jednostek chorobowych, stanowią
kobiety. Dowodzi to, że w przypadku mężczyzn spadek umieralności był o wiele bardziej
dynamiczny, niż w przypadku kobiet. (Wykres 5). Dla porównania Polskie towarzystwo
Alergologiczne wskazuje, że rocznie z powodu samej astmy umiera ok. 1 500 osób [2].
Wykres 5. Sumaryczna liczba zgonów z powodu dychawicy oskrzelowej (J45) oraz stanu
astmatycznego (J46) w Polsce w latach 2000-2010 w podziale na płeć [Opracowanie własne na
podstawie GUS]
767
800
700
602 585
600
576
479
500
469
371
400
374
422
322
300
382
314 333294 336294 331
282
243255
234
188
2009
2010
200
100
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Mężczyźni
4.5.
2006
2007
2008
Kobiety
Analiza kosztów pośrednich ciężkiej postaci astmy w Polsce
Analizując obciążenie finansowe chorobami warto odnosić się do perspektywy szerszej niż
wyłącznie koszty ponoszone przez płatnika. Takie podejście nie obejmuje wydatków
z zakresu
ubezpieczeń
społecznych,
a
także
obciążeń
wynikających
z
utraconej
produktywności. Tymczasem choroba, oprócz swych konsekwencji zdrowotnych dla chorego,
powoduje również poważne skutki finansowane dla gospodarki. Ich analiza pozwala na
kompleksową ocenę danego problemu zdrowotnego zarówno w skali mikro-, jak
34
i makroekonomicznej. Choroba osób w wieku produkcyjnym wpływa na obniżenie
produktywności pracownika, a w konsekwencji zakładu pracy, a korzystanie ze świadczeń
z tytułu zabezpieczenia społecznego zwiększa transfer środków wypłacanych przez państwo
na rzecz chorych, co przekłada się niekorzystnie na Produkt Krajowy Brutto.
Biorąc pod uwagę brak danych sprawozdawczych do GUS, ZUS, NFZ na temat samych
kosztów ciężkiej postaci astmy, dokładna analiza kosztów w/w jednostki chorobowej jest
bardzo trudna. Dlatego na potrzeby analizy posłużono się uproszczonym modelowaniem,
które jest obarczone sporym ryzykiem błędu. Udział kosztów społecznych ciężkiej astmy
w ogólnych kosztach astmy został przyjęty na podstawie badania Ojeda 2013. Jest to
badanie najnowsze z uwzględnionych w analizie i badających koszty pośrednie dla różnych
stopni ciężkości astmy, a populacja w nim ujęta jest najliczniejsza z wszystkich włączonych
do analizy badań.
Analiza kosztów pośrednich astmy ciężkiej objęła kategorie kosztowe związane z absencją
chorobową
(przebywaniem
na
zwolnieniu
lekarskim
osoby
chorej)
oraz
utratą
produktywności podczas pracy chorych z ciężką astmą (prezenteizmu). Zrobiono to
analogicznie jak w większości badań uwzględnionych w przeglądzie, w tym w badaniu Ojeda
2013. W analizie posłużono się metodą kapitału ludzkiego i zastosowano produkt krajowy
brutto, jako jednostkę miary pozwalającą oszacować wielkość utraconej produkcji.
W oszacowaniach uwzględniono PKB na 1 pracującego, który jest ilorazem wartości PKB oraz
liczby pracujących według BAEL w danym roku i w 2014 r. wskaźnik PKB na 1 pracującego
wyniósł 118 042,28 zł. Uwzględniając elastyczność produkcji względem czynnika pracy
skorygowano wartość omawianego PKB o współczynnik 0,65. Jest to zgodne z założeniem
o elastyczności produkcji względem czynnika pracy. Współczynnik ten stosowany jest przez
Komisję Europejską do szacowania wielkości makroekonomicznych i określa udział czynnika
pracy w produkcji [2].
Tabela 9. Parametry uwzględnione w kalkulacji kosztów pośrednich
Parametr
PKB brutto w 2014 r. [zł[
PKB na 1 pracującego w 2014 r. [zł]
Wartość
1 719 097 000 000
118 042,28
Liczba dni roboczych w roku
252 dni
Liczba dni pracy w roku po uwzględnieniu urlopów
229 dni
Współczynnik korygujący
0,65
35
Parametr
Wartość
PKB na 1 pracującego w 2014 r. z uwzględnieniem współczynnika
korygującego [zł]
76727,48
Udział kosztów pośrednich astmy ciężkiej w porównaniu z innymi stadiami przedstawiono
w Tabela 10.
Tabela 10. Udział procentowy kosztów pośrednich w zależności od stopnia ciężkości astmy na bazie
badania Ojeda 2013
Stopień ciężkości astmy
Wartość kosztów pośrednich
[EUR]
Udział w całości [%]
Astma sporadyczna
612,36
4%
Astma przewlekła
1 298,16
9%
Astma umiarkowana
4 371,96
30%
Astma ciężka
8 387,40
57%
Na podstawie wspomnianego badania oszacowano udział procentowy astmy ciężkiej
w kosztach pośrednich astmy na 57%.
Koszty absenteizmu
Do oszacowania kosztów absencji chorych w pracy z powodu astmy ciężkiej wykorzystano
dane Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o rocznej liczbie dni absencji z powodu choroby
własnej określonej na podstawie wystawionych zwolnień lekarskich z tytułu poszczególnych
chorób według klasyfikacji ICD-10 (dane publikowane przez ZUS, obejmują grupę osób
pracujących z wyłączeniem osób samozatrudnionych oraz rolników ubezpieczonych w KRUS).
Łączna liczba wystawionych zaświadczeń lekarskich z powodu astmy w 2015 roku to 70 019,
co odpowiadało 758 591 dniom roboczym absencji chorobowej. Jako miarę produktywności
przyjęto roczny PKB na jednego pracującego, który w 2014 r. wyniósł 118 042,28 zł.
Uwzględniając współczynnik korygujący 0,65 roczny PKB na jednego pracującego wynosi
76727,48 zł.
Zakładając, że przeciętny pracownik w ciągu roku pracuje 229 dni (po uwzględnieniu dni
ustawowo wolnych oraz średniego wymiaru urlopu) oraz przyjmując współczynnik korygujący
PKB na osobę pracującą na poziomie 0,65 otrzymujemy kwotę 335,05 zł jako PKB na
1 pracującego w 1 dniu roboczym. Iloczyn liczby potencjalnych dni roboczych spędzonych
36
przez pracownika na zwolnieniu lekarskim oraz wartości PKB na osobę pracującą w 1 dniu
roboczym daje wartość utraconej produkcji w wyniku absenteizmu z powodu astmy na
poziomie 254 165 915 zł. Jeżeli przyjmiemy, że udział w tych kosztach astmy ciężkiej był na
poziomie 57%, otrzymujemy koszty utraconej produktywności z powodu ciężkiej astmy na
poziomie 144 874 572 zł.
Koszty prezenteizmu
Ze względu na niską precyzję danych o prezenteizmie zawartą w badaniu Ojeda 2013
(przedziały w utracie produktywności) założono utratę produktywności dla pacjentów
z ciężką astmą na analogicznym poziomie co w odnalezionym raporcie „Metodyka pomiaru
kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia” [2]. Długotrwałe odczuwanie
skutków astmy przez chorego potraktowano w kategoriach prezenteizmu przyjmując,
w oparciu o dane pochodzące z badań empirycznych (Thanh 2009 [17], Ungar 2000 [18]), że
wydajność chorego na astmę jest obniżona przeciętnie przez około 10 dni w roku, co
odpowiada 6,8 dniom roboczym. Pracownik z pogorszonym samopoczuciem pracuje o 25%
mniej wydajnie niż w sytuacji, kiedy czuje się w pełni sił, zatem w ciągu roku spowodowana
prezenteizmem utrata produkcji przypadająca na jednego chorego wynosi 1,7 dnia pracy.
Wykorzystując dane o liczbie osób dorosłych w populacji Polski w roku 2015 oraz przyjmując
założenie, iż zachorowalność na astmę w grupie osób dorosłych wynosi 5,4% [19],
oszacowano łączną liczbę chorych na astmę w Polsce na poziomie 2 760 000 osób. Jeśli
przyjmiemy, że pacjentów z ciężką astmą jest w grupie wszystkich chorych 10%, możemy
wyliczyć, że chorych na ciężką astmę jest około 200 000 osób. Pomnożenie tej wartości przez
odsetek pracujących (56,5% w IV kw. 2015 roku) pozwala oszacować liczbę osób chorych na
ciężką astmę w grupie osób pracujących, która wynosi ok 113 000 osób. Łączna liczba dni
utraconych z powodu prezenteizmu w astmie ciężkiej wyniosłaby około 192 100. Przyjmując
za kwotę utraty produktywności PKB na 1 pracującego w 1 dniu roboczym na poziomie
335,05 zł możemy oszacować koszty prezenteizmu z powodu astmy ciężkiej na poziomie
64 363 105 zł.
Warto jednak dodać, że odsetek 10% jest w literaturze podawany jako odsetek maksymalny.
Różne źródła podają, że liczba pacjentów może być od 1-10%. Należy więc przyjąć, że
powyższe dotyczy maksymalnej możliwej liczby pacjentów a tym samym maksymalnych
kosztów.
37
Koszty pośrednie ciężkiej astmy
Podsumowując, szacunkowe roczne koszty pośrednie związane z ciężką postacią dychawicy
oskrzelowej w Polsce oszacowano na około 209 238 000 złotych.
38
5. Dyskusja i rekomendacje
Astma jest chorobą przewlekłą, związaną z istotnym zużyciem zasobów, które znajduje
odzwierciedlenie zarówno w zakresie kosztów bezpośrednich choroby wynikających np.
z hospitalizacji oraz stosowanego leczenia, jak i kosztów pośrednich rozumianych jako
absenteizm
krótkotrwały,
absenteizm
długotrwały
oraz
obniżona
produktywność
i przedwczesna śmiertelność. Badania prowadzone na świecie wskazują, że wyższemu
stopniowi ciężkości dychawicy oskrzelowej odpowiadają wyższe całkowite koszty generowane
przez chorego [20, 21, 22]. Wnioski takie potwierdzają także przeglądy systematyczne
ukierunkowane na ocenę zależności pomiędzy stopniem ciężkości dychawicy oskrzelowej
a wielkością kosztów całkowitych przez nią generowanych. [23, 24].
Wyniki badań dotyczące struktury kosztów generowanych przez chorych z astmą są
niejednoznaczne. Koszty pośrednie generowane przez astmę są w jednych badaniach
identyfikowane jako przewyższające koszty bezpośrednie, podczas gdy w innych jako
dominujące wskazywane są koszty bezpośrednie medyczne wiązane ze stosowanym
leczeniem oraz hospitalizacjami [23].
Jak wykazał przeprowadzony na potrzeby analizy przegląd literatury naukowej koszty
pośrednie generowane przez ciężką postać astmy są przedmiotem zainteresowania niewielu
badaczy. Obecnie istnieje bardzo ograniczona liczba danych szacujących udział kosztów
pośrednich w całości kosztów generowanych przez astmę ciężką. Pozostając w zgodności
z definicją ciężkiej astmy opublikowaną przez WHO w opracowaniu założono, że ciężka
postać dychawicy oskrzelowej jest to „astma niekontrolowana, wiążąca się z ryzykiem
częstych ciężkich zaostrzeń (lub śmierci) i/lub reakcji niepożądanych po lekach, i/lub
przewlekłej chorobowości”.
Odnalezione badania są trudne do bezpośredniego porównania ze względu na znaczące
różnice dotyczące m.in. charakterystyki włączanych pacjentów, metodyki samych badań,
analizowanych kategorii kosztów czy też definicji stopnia ciężkości i/lub kontroli choroby.
Należy mieć także na uwadze, że odnalezione publikacje dotyczą różnych regionów świata
(Europa, Azja, Ameryka Łacińska), w których zarówno dostęp, jak i wykorzystanie zasobów
medycznych może się znacząco różnić, co przekłada się zarówno na średnią wysokość
kosztów, jak i na ich strukturę. Pomimo rozbieżności metodologicznych, wyniki badań
potwierdzają tendencje wskazane wcześniej w odniesieniu do całej populacji osób z astmą –
notują wzrost kosztów bezpośrednich i pośrednich wraz ze wzrostem stopnia ciężkości
choroby oraz zmniejszaniem stopnia kontroli astmy. Spośród wszystkich chorych z astmą,
39
największe koszty całkowite obserwowane są w przypadku chorych z astmą ciężką oraz
astmą niekontrolowaną. Ten typ astmy generuje roczne koszty całkowite w przeliczeniu na
jednego chorego w wysokości od 880 EUR we Francji do 8 388 EUR w Hiszpanii
(odpowiednio 21% i 42% kosztów ogółem na pacjenta). Astma niekontrolowana wiązała się
z kosztami pośrednimi w wysokości od 490 EUR do 5 602 EUR na rok na osobę (odpowiednio
22% oraz 44% kosztów całkowitych). W przypadku astmy niekontrolowanej obie wartości,
dotyczą tego samego państwa – Hiszpanii, a pochodzą z różnych badań, co wskazuje na
istotny wpływ metodyki badania oraz doboru pacjentów na ostateczne wyniki.
Na uwagę zasługuje fakt, że razem ze wzrostem stopnia ciężkości oraz malejącą kontrolą
choroby zmienia się struktura kosztów – obserwowany jest coraz większy udział kosztów
pośrednich w kosztach całościowych. Pozwala to na wnioskowanie, że najwyższy stopień
ciężkości oraz najniższy stopień kontroli astmy generują największe obciążenie dla
społeczeństwa wynikające ze zwiększonego absenteizmu oraz obniżonej produktywności
pracowników sprawujących swoje obowiązki zawodowe pomimo ciężkiej, niekontrolowanej
choroby.
Przeprowadzony przegląd wskazuje również na istotną rolę rzadko uwzględnianego
w badaniach
prezenteizmu,
rozumianego
jako
utrata
produktywności
wynikająca
z wykonywania obowiązków zawodowych pomimo choroby. W dwóch z siedmiu badań
autorzy szacowali wartość utraty produktywności wynikającej ze zjawiska prezenteizmu
(Ojeda 2013, Van Ganse 2006), przy czym przyjęta metodyka oraz udział kosztów
wynikających z tego zjawiska w przypadku publikacji Van Ganse 2006 są niejasne. Analizując
wyniki badania Ojeda 2013 na tle pozostałych, zarówno w kontekście astmy ciężkiej, jak
i niekontrolowanej widać, że każdorazowo prezentuje ono najwyższe wartości kosztów
pośrednich. Pomimo poszerzenia analizy kosztów pośrednich o utratę produktywności
z powodu prezenteizmu u chorych z astmą ciężką udział kosztów pośrednich w kosztach
sumarycznych nie jest najwyższy spośród włączonych badań (odpowiednio 42% kosztów
sumarycznych w przypadku astmy ciężkiej oraz 44% w przypadku astmy niekontrolowanej).
Wyniki uzyskane w powyższym badaniu wydają się potwierdzać również założenie, że zużycie
zasobów w przypadku astmy ciężkiej i niekontrolowanej jest zbliżone.
Żadne z badań nie szacuje wpływu przedwczesnej śmiertelności z powodu astmy na koszty
pośrednie ciężkiej/niekontrolowanej postaci dychawicy oskrzelowej.
Istotnym ograniczeniem analizy jest brak jakichkolwiek danych dotyczących kosztów
pośrednich astmy ciężkiej w Polsce. Do raportu zdecydowano się jednak włączyć publikację
40
Jahnz-Różyk 2015, w której ok. 84% pacjentów biorących udział w badaniu to pacjenci
w 3. lub 4. stopniu ciężkości choroby, co w dużej mierze pokrywa się z populacją docelową
niniejszej analizy. Także wyniki wspomnianego badania potwierdzają istotną rolę kosztów
pośrednich w przypadku szacowania stopnia obciążenia społecznego tą chorobą. Otrzymane
wartości kosztów pośrednich astmy w Polsce nie odbiegają znacznie od analogicznych
wartości otrzymanych dla innych państw europejskich i wynoszą w przypadku zastosowania
metody kosztów frykcyjnych 1 428 EUR na rok na pacjenta (49% całości kosztów) oraz
4 200 EUR w przypadku metody kapitału ludzkiego (74%).
Istotnym ograniczeniem analizy jest duża niepewność co do liczby samych chorych na astmę
ciężką w Polsce. Rozpatrywania odsetka pomiędzy 1% a 10% stwarza dużo możliwości do na
niedoszacowania lub przeszacowania kosztów. W analizie przyjęto wariant, iż odsetek
chorych jest maksymalnie duży, czyli 10%. . Sama weryfikacja kodów ICD 10 dla problemu
zdrowotnego stwarza problemy. Powszechnie stosuje się kody J45 i J46, a o wiele rzadziej
wykazuje kod J82, który przez ekspertów wskazywany jest jako również możliwy do
zastosowania dla chorych z tym problemem zdrowotnym. W analizie przyjęto, że większość
pacjentów ukrytych jest pod kodami J45 i J46. Także poziom szczegółowości danych
dotyczących m.in. liczby zaświadczeń lekarskich czy całkowitej liczby dni niezdolności do
pracy publikowanych w Polsce przez ZUS jest niewystarczający do określenia odsetka
zaświadczeń dotyczących ciężkiej postaci astmy. Uzyskane dane wskazują jednak na znaczny
stopień obciążenia ekonomicznego dychawicą oskrzelową (niezależnie od stopnia ciężkości
choroby) oraz stanem astmatycznym (57% wszystkich zwolnień lekarskich wystawianych
z tytułu przewlekłych chorób dolnych dróg oddechowych; 11 dni przypadających na jedno
zwolnienie lekarskie z powodu astmy oraz 14 z powodu stanu astmatycznego w 2015 roku;
41% wszystkich orzeczeń lekarskich o niezdolności do pracy z powodu przewlekłej choroby
dolnych dróg oddechowych). Mając na uwadze wyniki odnalezionych badań dotyczących
kosztów pośrednich ciężkiej postaci astmy na świecie, można przypuszczać, że znaczna część
spośród powyższych generowana będzie przez chorych z ciężką postacią astmy.
Potwierdzenie powyższego przedstawiają m.in. wyniki badania Ojeda 2013, gdzie średnia
liczba dni w miesiącu na zwolnieniu chorobowym w przeliczeniu na pacjenta wynosiła 0,29
dla astmy sporadycznej, 0,55 dla astmy łagodnej, 2,04 dla astmy umiarkowanej i aż 3,67 dla
astmy ciężkiej. Na chwilę obecną brak jest jednak rzetelnych danych, pozwalających na
określnie zużycia zasobów przez tę grupę chorych w Polsce.
Podsumowując,
pomimo
ograniczonej
liczby
doniesień
naukowych
odpowiadających
rozpatrywanemu problemowi decyzyjnemu oraz różnic w metodyce włączonych badań,
41
odnalezione
publikacje
wskazują
na
kilka
wzorców
typowych
dla
ciężkiej
i/lub
niekontrolowanej postaci astmy. Postać ta wiąże się z największym zużyciem zasobów
przekładającym się na najwyższe całkowite koszty choroby. Jest to konsekwencja wzrostu
wysokości kosztów bezpośrednich, ale przede wszystkim wzrostu wysokości kosztów
pośrednich. Koszty te rosną wraz ze wzrostem stopnia ciężkości oraz malejącym stopniem
kontroli dychawicy oskrzelowej. Część z odnalezionych doniesień wskazuje, że wraz ze
wzrostem stopnia ciężkości choroby rośnie nie tylko wielkość kosztów pośrednich, ale także
ich udział w całości kosztów generowanych przez dychawicę oskrzelową, podkreślając tym
samym rolę kosztów pośrednich przy szacowaniu konsekwencji ekonomicznych astmy.
Raport jednoznacznie identyfikuje obszary, w których brak jest rzetelnych danych dla
warunków polskich pozwalających na prowadzenie analiz ekonomicznych z zakresu ochrony
zdrowia, m.in. brak danych dotyczących realnego zużycia zasobów związanych z utratą
produktywności w wyniku ciężkiej postaci astmy. Przeprowadzony przegląd przemawia także
za potrzebą prowadzenia dalszych badań nad kosztami pośrednimi dychawicy oskrzelowej,
wskazując tę kategorię kosztów jako istotny element świadczący o rzeczywistym obciążeniu
gospodarki konsekwencjami choroby. Nacisk powinien być położony przede wszystkim na
ciężką oraz niekontrolowaną postać choroby, która zgodnie z prezentowanymi wynikami
badań wiąże się z największym zużyciem zasobów oraz najwyższą utratą produktywności
osób chorych.
42
6. Wnioski

Koszty pośrednie astmy ciężkiej stanowią istotny element całościowych kosztów
związanych z wystąpieniem, leczeniem oraz powikłaniami tej postaci dychawicy
oskrzelowej.

Wraz ze wzrostem stopnia ciężkości choroby rosną także całkowite koszty z nią
związane (stanowiące sumę kosztów bezpośrednich i pośrednich). Wzrost ten wynika
z równoczesnego przyrostu kosztów bezpośrednich (medycznych i niemedycznych)
oraz kosztów pośrednich.

Koszty pośrednie dla ciężkiej postaci astmy stanowią od 21% do 57% kosztów
całkowitych generowanych przez tę postać choroby.

W przypadku jedynego dostępnego badania przeprowadzonego w warunkach
polskich, koszty bezpośrednie przypadające na jednego pacjenta z astmą w okresie
jednego roku wynoszą 1 427 EUR w przypadku kosztów szacowanych metodą
kosztów frykcyjnych oraz 4 200 EUR w przypadku zastosowania metody kapitału
ludzkiego, przy kosztach bezpośrednich wynoszących 774 EUR bez uwzględnienia
oraz 1 495 EUR przy uwzględnieniu farmakoterapii lekami przeciwastmatycznymi.
Koszty pośrednie w przypadku tych chorych stanowią 65% kosztów całkowitych (49%
w przypadku uwzględnienia kosztu leków) generowanych przez analizowany stan
chorobowy.

Dostępne
badania
wskazują
również
wzrost
udziału
kosztów
pośrednich
w całkowitych kosztach choroby wraz ze wzrostem stopnia ciężkości astmy.

Wzrost kosztów wraz ze spadkiem kontroli choroby obserwowany jest w przypadku
wszystkich analizowanych państw zarówno w zakresie kosztów bezpośrednich, jak
i kosztów pośrednich. Razem z malejącą kontrolą choroby zmienia się struktura
kosztów – obserwowany jest coraz większy udział kosztów pośrednich w kosztach
całościowych choroby.

Koszty pośrednie w przypadku tej niekontrolowanej postaci dychawicy oskrzelowej są
zbliżone lub nawet przewyższają koszty bezpośrednie wynikające ze zużycia zasobów
medycznych (od 22% do 65%).

Dane ZUS dotyczące absencji chorobowej z powodu astmy w Polsce wskazują, że
w 2015 roku około 57% wszystkich zwolnień lekarskich wystawianych z tytułu
przewlekłych chorób dolnych dróg oddechowych zostało sporządzonych w związku
z rozpoznaniem astmy lub stanu astmatycznego (70 502 zwolnień). W 2015 roku
43
liczba dni absencji chorobowej z powodu dychawicy oskrzelowej, na które
wystawiono zaświadczenia lekarskie przekraczała 700 tys. dni/rok, a w przypadku
stanu astmatycznego 6,8 tys. dni/rok, co przekłada się na średnią liczbę 11 dni
przypadających na jedno zwolnienie lekarskie z powodu astmy oraz 14 z powodu
stanu astmatycznego. W roku 2013 przeciętna wartość absencji skumulowanej dla
dychawicy oskrzelowej i stanu astmatycznego wyniosła odpowiednio: 22 i 16 dni.
Można przypuszczać, że znaczna część spośród powyższych generowana będzie przez
chorych z ciężką postacią astmy. Potwierdzenie powyższego przedstawiają m.in.
wyniki badania Ojeda 2013, gdzie średnia liczba dni w miesiącu na zwolnieniu
chorobowym wynosiła 0,29 dla astmy sporadycznej, 0,55 dla astmy łagodnej,
2,04 dla astmy umiarkowanej i aż 3,67 dla astmy ciężkiej.

Stosując uproszczone modelowanie szacunkowe roczne koszty pośrednie związane
z ciężką postacią dychawicy oskrzelowej w Polsce oszacowano na około 209 238 000
złotych.
44
7. Aneks
Tabela 11. Strategia wyszukiwania w bazie Medline przez PubMed [04.04.2016]
Nr
Słowa kluczowe
Liczba rekordów
1
societal perspective
3 381
2
friction method
4 306
3
health state valuation
4
human capital approach
30 502
5
indirect
153 787
6
illness
390 070
7
productivity loss
15 104
8
absenteeism
10 122
9
presenteeism
627
10
resource utilization
22 323
11
resource utilisation
1 558
12
sick leave
6 791
13
days off work
1 243
14
#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9
OR #10 OR #11 OR #12 OR #13
620 252
15
asthma
156 368
16
cost
661 374
17
survey
18
question
160 391
19
questionnaire
896 440
20
study
6 832 102
21
analysis
6 722 543
22
#17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21
11 264 797
23
#14 AND #15 AND #16 AND #22
24
#14 AND #15 AND #16 AND #22 Limity: język polski,
angielski, opublikowane w ciągu ostatnich 10 lat
469
1 016 670
1 131
589
Tabela 12. Strategia wyszukiwania w bazie Embase [04.04.2016]
Nr
Słowa kluczowe
Liczba rekordów
1
4 755
2
friction method
10 562
3
4
5
indirect
633
3 080
165 856
45
Nr
Słowa kluczowe
Liczba rekordów
6
illness
18 980 554
7
productivity loss
4 508
8
absenteeism
16 232
9
presenteeism
1 117
10
20 410
11
1 863
12
sick leave
5 305
13
days off work
2 251
14
#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9
OR #10 OR #11 OR #12 OR #13
15
severe asthma
27 216
16
cost
653 951
17
#14 AND #15 AND #16
18
#14 AND #15 AND #16 Limity: publikacja w latach 2006-2016,
język polski i angielski, typ publikacji: conference abstract,
conference paper, conference review
19 057 812
1 068
249
Tabela 13. Strategia wyszukiwania w bazie Cochrane Library [04.04.2016]
Nr
Słowa kluczowe
Liczba rekordów
1
2 605
2
friction method
224
3
194
4
288
5
indirect
12 953
6
illness
32 416
7
productivity loss
8
absenteeism
1 237
9
presenteeism
92
10
1 854
11
1 245
12
sick leave
1 267
13
days off work
2 281
14
#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8
OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13
48 395
15
asthma
25 772
16
cost
57 279
17
survey
14 852
18
question
26 899
981
46
Nr
Słowa kluczowe
Liczba rekordów
19
questionnaire
39 355
20
study
640 458
21
analysis
254 975
22
#17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21
705 144
23
#14 AND #15 AND #16 AND #22
800
24
#14 AND #15 AND #16 AND #22 Limity: publikacja
w latach 2006-2016
560
Tabela 14. Strategia wyszukiwania w bazie Centre for Reviews and Dissemination [04.04.2016]
Nr
Słowa kluczowe
Liczba rekordów
1
1 562
2
friction method
3
3
12
4
129
5
indirect
5 877
6
illness
3 687
7
productivity loss
120
8
absenteeism
189
9
presenteeism
9
10
139
11
339
12
sick leave
248
13
days off work
69
14
#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8
OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13
9 791
15
asthma
1 201
16
cost
22 336
17
#14 AND #15 AND #16
210
18
#14 AND #15 AND #16
Publication date: 10 years
75
Tabela 15. Analizowane grupy chorych w badaniu oraz kryteria kwalifikacji do grup
Badanie
Analizowane grupy
Kryteria kwalifikacji do
grup
BADANIA WŁĄCZONE DO OCENY KOSZTÓW POŚREDNICH ASTMY CIĘŻKIEJ
Jahnz-Różyk 2015
Podczas analizy kosztów brak podziału na
grupy, wyjściowa charakterystyka
pacjentów biorących udział w badaniu
z wyszczególnieniem stopnia ciężkości
choroby
GINA*
47
Badanie
Analizowane grupy
Kryteria kwalifikacji do
grup
GINA 2011/GEMA 2009
Ojeda 2013
Astma sporadyczna (intermittent)
Astma przewlekła łagodna (mild
persistent)
Astma umiarkowana (moderate)
Astma ciężka (severe)
Astma łagodna (mild)
Astma umiarkowana (moderate)
Astma ciężka (severe)
GINA*
Kim 2012
GINA 1995
Van Ganse 2006
Astma sporadyczna (intermittent)
Astma przewlekła łagodna (mild
persistent)
Astma przewlekła umiarkowana
(moderate persistent)
Astma przewlekła ciężka (severe
persistent)
Ocena dla 2 tygodni poprzedzających
badanie
BADANIE WŁĄCZONE DO OCENY KOSZTÓW ASTMY NIEKONTROLOWANEJ
Gold 2014
Astma dobrze kontrolowana (wellcontrolled)
Astma częściowo kontrolowana (partly
controlled)
Astma niekontrolowana (uncontrolled)
GINA 2010
Accordini 2013
controlled)
GINA 2006 do stopnia kontroli
Doz 2013
controlled)
GINA 2009
GINA 2011/GEMA 2009
Ojeda 2013
Astma kontrolowana (controlled)
Astma częściowo kontrolowana (partially
controlled)
ACT/GINA*
Kim 2012
Astma częściowo kontrolowana
(somewhat controlled)
Astma niekontrolowana poorly controlled)
*
brak danych, której wersji wytycznych Global Initiative for Asthma (GINA) korzystano
48
8. Bibliografia
1.
Władysiuk M, Szmurło D, Kostrzewska K, Adamski J, Drzał R, Plisko R, Zuchnicka R,
Dobosz K, Wolińska N. Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych. Metodyka,
badanie pilotażowe i rekomendacje dla Polski. HTA Consulting 2014.
2.
Metodyka pomiaru kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia. Raport
opracowany przez EY na zlecenie Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm
Farmaceutycznych INFARMA. Warszawa 2013
3.
Wytyczne oceny technologii medycznych
Medycznych i Taryfikacji; www.aotm.gov.pl
4.
Jahnz-Różyk K, Kucharczyk A, Warchoł M, Radziwilska-Muc A, Władysiuk M, Plisko R.
The costs of asthma in Poland in 2012. Pol Merkur Lekarski. 2015 Aug;39(230):91-5.
5.
Ojeda P, Sanz de Burgoa V; Coste Asma Study. Costs associated with workdays lost
and utilization of health care resources because of asthma in daily clinical practice in
Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2013;23(4):234-41.
6.
Kim SH, Kim TW, Kwon JW, Kang HR, Lee YW, Kim TB, Kim SH, Park HW, Park SW,
Chang YS, Cho YS, Park JW, Cho YJ, Yoon HJ, Cho SH, Choi BW, Moon HB, Min KU.
Economic costs for adult asthmatics according to severity and control status in Korean
tertiary hospitals. J Asthma. 2012 Apr;49(3):303-9.
7.
Van Ganse E, Antonicelli L, Zhang Q, Laforest L, Yin DD, Nocea G, Sazonov Kocevar
V. Asthma-related resource use and cost by GINA classification of severity in three
European countries. Respir Med., 2006; 100(1): 140-147
8.
Laura S. Gold, Federico Montealegre, Felicia C. Allen-Ramey, Jose Jardim, Raul
Sansores, Sean D. Sullivan. Asthma Control and Cost in Latin America. Value In
Health Regional Issues 5C (2014) 25 – 2 8
9.
Accordini S(1), Corsico AG, Braggion M, Gerbase MW, Gislason D, Gulsvik A, Heinrich
J, Janson C, Jarvis D, Jõgi R, Pin I, Schoefer Y, Bugiani M, Cazzoletti L, Cerveri I,
Marcon A, de Marco R. The cost of persistent asthma in Europe: an international
population-based study in adults. Int Arch Allergy Immunol. 2013;160(1):93-101.
10.
Doz M1, Chouaid C, Com-Ruelle L, Calvo E, Brosa M, Robert J, Decuypère L, Pribil
C, Huerta A, Detournay B. The association between asthma control, health care costs,
and quality of life in France and Spain. BMC Pulm Med. 2013 Mar 22;13:15.
11.
www.nfz.gov.pl
12.
http://stat.gov.pl/
13.
http://www.psz.zus.pl/
14.
www.aotm.gov.pl
15.
www.mz.gov.pl
2009
Agencja
Oceny
Technologii
49
16.
Drapała A, Gierczyński J, Gryglewicz J, Karczewicz E, Sielicki P, Zalewska H. Choroby
alergiczne – analiza finansowania świadczeń zdrowotnych i społecznych. Warszawa
2014.
17.
Thanh N, Ohinamaa A, Yan C. Asthma-related productivity losses in Alberta, Canada,
Journal of Asthma and Allergy. 2009; 2:43-48.
18.
Ungar W, Coyte P. Measuring productivity loss days in asthma patients. The
Pharmacy Medication Monitoring Program and Advisory Board. Health Economics,
2000 vol. 9, s. 37-46.
19.
http://mediweb.pl/diseases/wyswietl.php?id=1166
20.
Serra-Batlles J, Plaza V, Morejon E, Comella A, Brugues J. Costs of asthma according
to degree of severity. Eur Resp J. 1998 12 (6):1322-6.
21.
Cisternas MG, Blanc PD, Yen IH, Katz PP, Earnest G, Eisner MD, Shiboski S, Yelin EH.
A comprehensive study of direct and infirect costs of adult asthma. J Allergy Clin
Immunol 2003. 111(6):1212-8.
22.
Li JT, Xakellis G, Edell ES, Angstman GL. Concentration on healthcare cost in astma.
Am J Manag Care. 1995, 1:137-40.
23.
Bahadori K, Doyle-Waters MM, Marra C, Lynd L, Alasaly K, Swiston J, FitzGerald JM.
Economic burden of asthma: a systematic review. BMC Pullmonary Medicine. 2009.
9:24
24.
Ehteshami-Afshar S, FitzGerald JM, Doyle-Waters MM, Sadatsafavi M. The global
economic burden of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Int J Tuberc
Lung Dis. 2016 Jan;20(1):11-23.
50

Koszty pośrednie astmy ciężkiej

Transkrypt

Podobne dokumenty

Kontrola - CountyCare

Po 07 Ratowanie Astmatyka

Astma dorosłych - European Lung Foundation

Współchorobowość w astmie oskrzelowej

wolność oddechu – zapobiegaj astmie

Astma: Oswajanie się ze „świszczącym oddechem”

indeks kliniczny ryzyka astmy API

Poznaj objawy - NHS Nottingham City

Psychosomatyka etiologii i przebiegu astmy oskrzelowej u dzieci

ASTMA - Zdrowie