Wniosek -Grupa 1-D

Wyd. 6/03/15
....................................................dnia .................................
Stowarzyszenie InŜynierów
i Techników Mechaników Polskich
.......................................................
(pieczęć zakładu pracy)
Oddział Gorzów Wlkp.
66-400 Gorzów Wlkp., ul. ChyŜa 1
tel./fax (95) 720-21-61
Nr NIP z-du pracy
WNIOSEK NR .......................................
Rodzaj i data wpłaty
gotówka...............................
przelew ...............................
o sprawdzenie kwalifikacji na stanowisku dozoru
Podpis
D
Nazwisko i imię (drukowane)......................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.......................................................................................................................................
Numer ewidencyjny PESEL
lub rodzaj i numer dokumentu toŜsamości obcokrajowca ...................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................................................................
Wykształcenie i tytuł zawodowy .........................................................................................................................
Przebieg pracy zawodowej ..................................................................................................................................
Zajmowane stanowisko pracy ( wykonywany zawód) ........................................................................................
Nazwa i adres pracodawcy ..................................................................................................................................
Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych ..............................................................................................
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:
Grupa 1: Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające,
przesyłające i zuŜywające energię elektryczną:
2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyŜszym niŜ 1kV*; .................................
.........................................................................................................................................................................
3. urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyŜej 1 kV*; ......................................................
.........................................................................................................................................................................
4. zespoły prądotwórcze o mocy powyŜej 50 kW; ............................................................................................
5. urządzenia elektrotermiczne*; .......................................................................................................................
6. urządzenia do elektrolizy*; ............................................................................................................................
7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego; ....................................................................................................
8. elektryczna sieć trakcyjna*; ...........................................................................................................................
9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym*; .....................................................................
.........................................................................................................................................................................
10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania
i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 2 ÷ 9*; .........................................................
Zakres czynności na zajmowanym stanowisku**:
obsługa, konserwacja, remonty, montaŜ, prace kontrolno-pomiarowe.
UWAGA:
1. Na egzamin zgłaszać się z dowodem osobistym
2. NaleŜność za egzamin moŜna opłacić gotówką w biurze, lub wpłacając na konto O.U.T. „MEZAR”
sp. z o.o. w Gorzowie: Bank BPH S.A. O/Gorzów Wlkp. nr 62 1060 0076 0000 3200 0088 4326
(z dopiskiem opłata za egzamin)
* podać rodzaj, parametry urządzeń (instalacji)
** niepotrzebne skreślić
....................................................................
podpis wnioskodawcy lub kierownika zakładu
...............................................................
(miejscowość i data)
..........................................
PROTOKÓŁ NR ..........................................
( pieczęć komisji egzaminacyjnej)
z egzaminu sprawdzającego posiadane kwalifikacje do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanow isku dozoru
..........................................................................................................................................................................
( n a z wi s k o i i m i ę e g z a m i n o w a n e g o - d r u k o wa n e )
1. Sprawdzono toŜsamość, dowód osobisty, PESEL nr
lub rodzaj i numer dokumentu toŜsamości obcokrajowca
2. Wyniki egzaminu ze znajomości:
LP.
TEMATYKA
przepisów dotyczących przyłączania urządzeń i instalacji do sieci , dostarczania paliw
1.
i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci ,
przepisów i zasad postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci,
2.
z uwzględnieniem zasad racjonalnego uŜytkowania paliw i energii,
przepisów dotyczących eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji
3.
technicznej i eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
przepisów dotyczących budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych,
4.
jakim powinny odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci
przepisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpoŜarowej,
5.
z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska,
zasad postępowania w razie awarii, poŜaru lub innego zagroŜenia bezpieczeństwa ruchu
6.
urządzeń przyłączonych do sieci,
zasad dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci,
7.
8.
Wynik egzaminu
zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montaŜowych
3. W wyniku egzaminu stwierdzono , Ŝe egzaminowany spełnia ( nie spełnia*) wymagania kwalifikacyjne
do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku dozoru w zakresie: obsługi,
konserwacji, remontów, montaŜu, kontrolno-pomiarowym* dla następujących rodzajów urządzeń,
instalacji i sieci :
2 urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyŜszym niŜ 1kV*; .........................................
...........................................................................................................................................................................
3. urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyŜej 1 kV*;...........................................................
...........................................................................................................................................................................
4. zespoły prądotwórcze o mocy powyŜej 50 kW; .................................................................................................
5. urządzenia elektrotermiczne*; ..........................................................................................................................
6. urządzenia do elektrolizy*; ................................................................................................................................
7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego *; ......................................................................................................
8. elektryczna sieć trakcyjna*; ...........................................................................................................................
9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym*; ..........................................................................
10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji; sterowania
i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt.: ..............................................................................
4. Wydano świadectwo nr ..................................................................................................................................................
Sekretarz Komisji :
Członkowie Komisji :
Przewodniczący Komisji
........................................
........................................
........................................
........................................
.........................................
P o k wi to wa n i e o d b io r u ś wiad ect wa
.........................................................
( data i podpis)