Wzor_sprawozdania_24022015

Załącznik nr 1 do „Wytycznych Instytucji Zarządzającej w zakresie
kontroli i monitorowania projektów”
SPRAWOZDANIE W ZAKRESIE MONITOROWANIA PROJEKTU W OKRESIE
TRWAŁOŚCI
złożenie sprawozdania
korekta
Nr i nazwa Osi priorytetowej
Nr i nazwa działania/schematu
Nr projektu
Tytuł projektu
Nazwa Beneficjenta
Data zakończenia realizacji - data
ostatniej płatności IZ
Termin końcowy zachowania
trwałości projektu
(wypełnia IZ)
rrrr lub dd-mm-rrrr1
Okres sprawozdawczy
I. Informacje ogólne
1. Czy w okresie sprawozdawczym cel projektu został zachowany?
TAK
NIE
(Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny)
………………………………………………………………………………………………………………
2. Czy w okresie sprawozdawczym zaszły zmiany w formie prawnej Beneficjenta?
TAK
NIE
(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)
..………………………………………………………………………………………………………………
3. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji wynikającej
ze zmiany charakteru własności elementu infrastruktury? (np. sprzedano
zakupione/wytworzone środki trwałe, wartości niematerialne i prawne/poddane
robotom budowlanym obiekty).
1
Zaleca się pełne wpisanie daty dla pierwszego i ostatniego roku okresu trwałości.
TAK
NIE
(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….......................
4. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji polegającej
na zaprzestaniu działalności produkcyjnej (działalności Beneficjenta, która została
dofinansowana w ramach projektu).
TAK
NIE
(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….......................
5. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji mającej
wpływ na charakter lub warunki realizacji projektu? (np. infrastruktura powstała
podczas realizacji projektu została wykorzystana na inny niż przewidziany
we wniosku cel)
TAK
NIE
(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
6. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji powodującej
uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przez beneficjenta lub inny podmiot ? (np. na
przedmiot objęty projektem uzyskano dofinansowanie ze środków publicznych
wspólnotowych bądź krajowych, dofinansowano projekt z innych źródeł, np.
NFOŚiGW, nastąpiło umorzenie kredytu; bądź oddano go w leasing, najem;
TAK
NIE
(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny).
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….......................
7. Czy w trakcie trwania okresu realizacji projektu lub po jego zakończeniu projekt
został skontrolowany przez instytucję zewnętrzną inną aniżeli IZ MRPO np. NIK,
UKS, UZP?
TAK
NIE
(Jeżeli tak, to należy podać zakres, termin przeprowadzenia kontroli oraz załączyć wyciąg z wyników
kontroli – fragment w zakresie dotyczącym zrealizowanego projektu. Wyciąg z danej kontroli należy
złożyć tylko jeden raz.)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………......................
Strona 2 z 8
8. Czy w okresie trwałości przeprowadzano przeglądy gwarancyjne infrastruktury?
TAK
NIE
NIE DOTYCZY
(Jeśli tak, należy załączyć do sprawozdania potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie protokołów
z przeglądów i ewentualne protokoły z odbioru prac naprawczych)
9. Czy w okresie
konserwacji?
TAK
sprawozdawczym
NIE
infrastruktura
poddana
była
bieżącej
NIE DOTYCZY
(Jeśli tak, należy krótko opisać zakres prac lub/i załączyć aktualne zdjęcia, protokoły odbioru prac)
10. Czy w okresie sprawozdawczym dokonano wymiany lub modernizacji środków
trwałych, wyposażenia zakupionego w ramach projektu?
TAK
NIE
NIE DOTYCZY
(Jeśli tak, należy opisać jakie środki trwałe, wyposażenie zostało wymienione lub zmodernizowane
oraz podać przyczynę wymiany/modernizacji)
II. Promocja projektu
1. Czy Beneficjent stosuje odpowiednie środki informowania i promocji projektu,
zgodnie z umową zawartą w ramach MRPO?
TAK
NIE
2. Proszę wymienić instrumenty informacji i promocji, które są stosowane dla
projektu.
(Instrumentami informacji i promocji projektu są m.in. tablice informacyjne, stałe tablice pamiątkowe,
naklejki informacyjne, billboardy, plakaty, dyplomy, certyfikaty, publikacje, ulotki itd.)
………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………................……
Ponadto do sprawozdania należy dołączyć aktualne zdjęcie tablic/tablicy
promocyjnej), informującej o udziale UE we współfinansowaniu projektu.
III. Wskaźniki realizacji projektu
1. Czy osiągnięte na zakończenie realizacji projektu wskaźniki produktu zostały
utrzymane?
TAK
NIE
CZĘŚCIOWO
Strona 3 z 8
NIE DOTYCZY
Nazwa wskaźnika
Jednostka
miary
Wartość
wskaźnika
potwierdzona na
kontroli projektu
na zakończenie
realizacji
Rok
osiągnięcia
UWAGI:
Stan obecny utrzymane/
zmodyfikowane
(W przypadku odpowiedzi „NIE” lub „CZĘŚCIOWO” należy opisać odstępstwa w zakresie wartości
osiągniętych i utrzymanych wskaźników oraz wskazać zaistniałe zmiany).
Odpowiedzi „NIE DOTYCZY” można udzielić w przypadku projektów nieinfrastrukturalnych,
realizowanych m.in. w ramach Działań 8.1 i 8.2.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Czy wskaźniki rezultatu planowane do osiągnięcia po zakończeniu realizacji
projektu zostały osiągnięte?
TAK
NIE
CZĘŚCIOWO
NIE DOTYCZY
UWAGI:
Nazwa wskaźnika
Wartość
docelowa wg
wniosku o
dofinansowanie
lub inna wartość
zatwierdzona
przez IZ MRPO
na rok
sprawozdawczy
Jednostka
miary
Wartość
osiągnięta w
roku
sprawozdaw
czym
W przypadku
rozbieżności
pomiędzy zakładaną
wielkością docelową
a osiągniętą
wartością, należy
opisać przyczyny i
ewentualną
prognozę osiągnięcia
wskaźnika
Należy dostarczyć kopie dokumentów bezpośrednio potwierdzających osiągnięcie wskaźników
rezultatu (np. faktury, umowy o pracę, zdjęcia, listy obecności itp.) lub zestawienie zbiorcze, spis
dokumentów potwierdzających osiągnięcie wskaźnika. W przypadku zestawienia, spisu, każdy
dokument w nim wymieniony powinien zostać opisany w sposób umożliwiający weryfikację wskaźnika
(np. w przypadku miejsca pracy należy wskazać przede wszystkim stanowisko, datę zawarcia umowy
/w przypadku umów zawartych na czas określony daty graniczne zatrudnienia/ i wymiar etatu).
W przypadku jeżeli osiągnięte wartości wskaźników w danym roku sprawozdawczym są takie same,
jak ustalono w toku kontroli na zakończenie realizacji projektu wówczas nie ma konieczności
przedkładania kopii dokumentów potwierdzających osiągnięcie wskaźników (np. w przypadku
wskaźnika pn. Liczba stałych miejsc pracy utworzonych w wyniku realizacji projektu lub wskaźnika pn.
moc zainstalowana).
Odpowiedzi „NIE DOTYCZY” można udzielić w przypadku projektów nieinfrastrukturalnych,
realizowanych m.in. w ramach Działań 8.1 i 8.2.
IV. Kwalifikowalność podatku VAT
1. Czy w projekcie podatek VAT był:
KWALIFIKOWALNY
NIEKWALIFIKOWALNY
Strona 4 z 8
W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź „niekwalifikowalny” Beneficjent nie wypełnia dalszej części
pytań w zakresie „Kwalifikowalności podatku VAT”.
W przypadku, gdy VAT rozliczany jest strukturą Beneficjent winien zaznaczyć odpowiedź
Kwalifikowalny
2. Czy Beneficjent/Realizator projektu jest czynnym podatnikiem VAT:
TAK
NIE
ZWOLNIONY
(ewentualne uwagi)………………………………………………………………………………………………..
W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź „NIE” Beneficjent nie wypełnia dalszej części pytań
w zakresie „kwalifikowalności podatku VAT” oraz ankiety VAT
Jeżeli Beneficjent/Realizator projektu zaznaczy w pyt. 1 i 2 odp. „TAK” lub „ZWOLNIONY”
zobligowany jest do sporządzenia Ankiety (zgodnie z załącznikiem nr 1a do Wytycznych
Instytucji Zarządzającej MRPO w zakresie kontroli i monitorowania projektów) oraz załączenia
jej do Sprawozdania.
Ankietę wypełnia podmiot, na który były wystawione faktury, rozliczone w ramach
zrealizowanego projektu. W przypadku, gdy faktury były wystawione na kilka podmiotów,
każdy z nich przedkłada ankietę.
3. Czy Beneficjent/Realizator projektu prowadzi sprzedaż opodatkowaną związaną
z przedmiotowym projektem?
TAK
NIE
4. Czy do dnia sporządzenia niniejszego sprawozdania wystąpiły zmiany, które
wpłynęły lub mogą wpłynąć na możliwość odzyskania podatku VAT w związku ze
zrealizowanym projektem?
TAK
NIE
5. Czy dokonano korekty deklaracji VAT związanej z wydatkami objętymi projektem
za okres, w którym przysługiwało prawo do obniżenia podatku należnego
w związku z realizacją projektu?
TAK
NIE
(W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź „TAK” należy określić kwotę korekty VAT, opisać z jakiego
powodu dokonano korekty oraz dołączyć kopię deklaracji)
V.
1.
Generowanie dochodu w projekcie
Czy projekt:
a) był realizowany w ramach Działań 7.4 Poprawa bezpieczeństwa
ekologicznego oraz ochrona przed skutkami klęsk żywiołowych lub 9.3
Przygotowanie inwestycji strategicznych MRPO?
b) był realizowany w ramach Działania 4.1 Rozwój infrastruktury drogowej
lub był projektem drogowym, realizowanym w ramach innego działania
MRPO?
c) był objęty zasadami pomocy publicznej?
d) jest mniejszy lub równy 1 mln euro?
Strona 5 z 8
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
W przypadku czterokrotnego udzielenia odpowiedzi ”NIE” na pytanie nr 1 należy przejść do kolejnych
pytań, tj. pytań nr 2 i nr 3.
W pozostałych przypadkach udzielanie odpowiedzi na kolejne pytania (nr 2 i 3) nie jest wymagane.
2. Czy w ramach projektu pojawiły się inne lub/i nowe źródła przychodów, o których
mowa w art. 55 ust. 1 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006?
TAK
NIE
W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” Beneficjent winien przedstawić inne lub/i nowe źródła
przychodów. Należy je wymienić i wskazać ich wartość. Przy weryfikacji sprawozdania
i analizie wskazanego uzasadnienia IZ MRPO może zobowiązać beneficjenta do dokonania
aktualizacji analizy finansowej w celu weryfikacji przyznanego poziomu dofinansowania.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Po dokonaniu odpowiedzi na niniejsze pytanie należy przejść do pytania nr 3.
3. Czy nastąpiły istotne zmiany w stosowanej dotychczas polityce taryfowej
(cenowej)?
TAK
NIE
W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” Beneficjent winien dokładnie uzasadnić, co rozumie
przez tę zmianę. Przy weryfikacji sprawozdania i analizie wskazanego uzasadnienia IZ MRPO
może zobowiązać beneficjenta do dokonania
aktualizacji analizy finansowej i w celu
weryfikacji przyznanego poziomu dofinansowania.
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
VI.
Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi
1. Czy projekt zrealizowany przez Beneficjenta jest zgodny z deklaracją zawartą
we wniosku o dofinansowanie w zakresie polityki równości szans?
TAK
NIE
(Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny)
………………………………………………………………………………………………………………
2. Czy projekt zrealizowany przez Beneficjenta jest zgodny z deklaracją zawartą
we wniosku o dofinansowanie w zakresie zgodności z polityką zrównoważonego
rozwoju – ochrona i poprawa jakości stanu środowiska?
TAK
NIE
(Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny)
……………………………………………………………………………………………………………….....
............................................................................................................................................
Strona 6 z 8
VII. Archiwizacja
1. Miejsce przechowywania dokumentacji projektowej (w szczególności umowy
o dofinansowanie wraz z załącznikami, oryginałów dokumentów przedstawianych
do wniosków o płatność i na potrzeby kontroli na miejscu realizacji)?
(należy podać adres)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Czy wskazane miejsce jest (właściwe podkreśl):
A siedzibą Beneficjenta
B miejscem realizacji projektu
C inne:……………………………………….
3. Czy Beneficjent posiada procedury, które zapewniają przechowywanie
dokumentacji związanej z realizacją projektu zgodnie z wytycznymi IZ MRPO,
w tym przez okres trzech lat od daty zamknięcia programu bądź w przypadku,
gdy Beneficjent otrzymał dofinansowanie stanowiące pomoc publiczną, przez
okres 10 lat od dnia zawarcia umowy o dofinansowanie, lecz nie krócej niż do
trzech lat od zamknięcia programu?
TAK
NIE
Stosownie do zapisów „Wytycznych Instytucji Zarządzającej MRPO w zakresie kontroli
i monitorowania projektów” należy dołączyć dokument potwierdzający fakt posiadania procedur
zapewniających przechowywanie dokumentacji projektowej.
VIII. Wskazanie aktualnych danych kontaktowych Beneficjenta
1.
2.
3.
4.
5.
Adres do korespondencji:………………………………..
Nr tel…………………………………..
Nr fax………………………………….
Mail…………………………………….
Imię
i
nazwisko
oraz
dane
kontaktowe
osoby
sporządzającej
sprawozdanie………………………………………………………………………………
.
Oświadczenie Beneficjenta
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne
ze stanem faktycznym.
Imię i Nazwisko2
Adres
2
Ankietę podpisuje osoba, upoważniona do reprezentowania Beneficjenta (zgodnie z pkt. C1.8 wniosku aplikacyjnego) lub
posiadająca do tego stosowne pełnomocnictwo (należy przekazać stosowne upoważnienie jako załącznik do sprawozdania).
Strona 7 z 8
Numer telefonu/faksu
Data
Pieczęć i podpis
Lista załączników
Lp.
Nazwa załącznika
1
2
Ankieta do oświadczenia o kwalifikowalności podatku VAT
Zaktualizowana analiza finansowa (wersja papierowa oraz
elektroniczna) – w sytuacji gdy IZ MRPO zobowiąże
Beneficjenta do jej złożenia
Kopia deklaracji VAT za styczeń lub za I kwartał roku, w którym
składane jest sprawozdanie
Kopia indywidulanej interpretacji Izby Skarbowej w zakresie
kwalifikowalności podatku VAT
Kopie dokumentów potwierdzających realizację wskaźników
rezultatu
Kopia fragmentów wyników kontroli przeprowadzonych przez
inne instytucje w zakresie projektu
Oświadczenie, zobowiązujące Beneficjenta do niezwłocznego
poinformowania IZ MRPO o zmianie swojej sytuacji czy stanu
prawnego, które to zmiany miałyby wpływ na treść
przedstawionej interpretacji Izby Skarbowej
Ankieta NFZ
(dotyczy jedynie ZOZ realizujących projekty w
ramach działania 5.2, 6.3.a oraz 1.2 w zakresie sprzętu
medycznego)
Ankieta dotycząca wykorzystania infrastruktury powstałej
w ramach projektów realizowanych przez Uczelnie Wyższe
Ankieta dotycząca Stref Aktywności Gospodarczej
Aktualne zdjęcie tablic/tablicy promocyjnej), informującej o
udziale UE we współfinansowaniu projektu
Kopie protokołów z przeglądów gwarancyjnych/protokoły z
odbioru prac naprawczych
Dokumentacja fotograficzna stanu aktualnego infrastruktury
(zakres adekwatny do charakteru projektu)
Dokument
potwierdzający
fakt
posiadania
procedur
zapewniających przechowywanie dokumentacji projektowej,
zgodnie z wytycznymi IZ MRPO
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TAK
Inne
Strona 8 z 8
NIE
Nie
dotyczy