Zgoda rodzica / opiekuna prawnego na udział osoby

Głuchołazy, …………………
Zgoda rodzica / opiekuna prawnego na udział osoby niepełnoletniej
w wolontariacie podczas:
-CykloOpawy XC – MTB Głuchołazy / Finałowej edycji Pucharu Polski MTB – XCO,
-Gold Hill MTB Maraton by Kellys, Głuchołazy 2016
Wyrażam zgodę na udział mojego niepełnoletniego dziecka / podopiecznego:
Imię i nazwisko dziecka:
na udział w wolontariacie w trakcie w.w. imprez w dniu 03 - 04.09.2016 oraz w przygotowaniach do imprezy w dniach 01,02 września 2016r
Dane rodzica/opiekuna prawnego:
Imię i nazwisko:
Adres:
Numer i seria dowodu osobistego:
Telefon kontaktowy:
Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych osobowych moich i dziecka, dla którego
jestem
opiekunem prawnym jest PTTK oddział Głuchołazy - KTK Ktukol ul. Powstańców Śl. 24/50 48340 Głuchołazy.
Oświadczam, że dane osobowe podane w zgłoszeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz
poinformowano mnie o prawie wglądu do danych i możliwości ich poprawiania.
data i czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego