KARTA UCZESTNIKA Konkursu na Interpretację

KARTA UCZESTNIKA
Konkursu na Interpretację Piosenek Marka Jackowskiego
“PEJZAŻ BEZ CIEBIE "
Festiwal Twórczości Niezapomnianych Artystów Polskich, Toruń 2014
(należy wypełnić WSZYSTKIE rubryki)
1.
Imię i nazwisko solisty/
nazwa zespołu
2.
Data i miejsce urodzenia
solisty
3.
Adres do korespondencji
(ulica,
kod pocztowy, miejscowość)
4.
Telefon stacjonarny
5.
Telefon komórkowy
6.
E-mail
7.
Tytuł drugiego utworu
Rodzaj podkładu
(zaznaczyć)
8.
półplayback
instrument (jaki)
1. „Wyjątkowo zimny maj”
2.
9.
Krótka informacja o uczestniku
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu na Interpretację Piosenek Marka
Jackowskiego, zgadzam się z jego treścią i akceptuję Regulamin bez zastrzeżeń.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane z Konkursem zgodnie z
Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
……………………………………………………
miejscowość, data
……................................................
podpis
FORMULARZ NALEŻY PODPISAĆ, ZESKANOWAĆ I WRAZ Z PLIKAMI AUDIO/VIDEO WYSŁAĆ NA ADRES:
[email protected] LUB WRAZ Z PŁYTĄ CD/DVD PRZESŁAĆ NA ADRES:
SOS MUSIC Remigiusz Trawiński i Wojciech Zaguła Sp.j.
ul. Jagiellońska 20/1
87-100 Toruń
z dopiskiem: „Pejzaż bez ciebie”
www.pejzazbezciebie.pl